8月13日，吡咯替尼获批上市，引起医药行业一片喝彩。吡咯替尼作为本土研发的1.1类新药，而且Ⅲ期临床获得非常漂亮的数据，凭“重大专项”拿到特殊审批合情合理。

作为口服抗her-2治疗药物，吡咯替尼无疑具有很大的临床价值。但笔者更关注它的商业价值，也就是上市后的销售前景。生产吡咯替尼的厂家在肿瘤领域的综合实力非常强，其另一个替尼药物上市短短数年就打破了行业纪录，自然让大家对吡咯替尼能否再创新高充满期待。

靶向强空间小

是不是临床数据好的新药销量一定好？这个问题不能一概而论。

根据作用机制，吡咯替尼是靶向性非常强的药物，只能用于her-2受体阳性的患者。虽然不少实体瘤都有her-2阳性表达，然而有商业意义的只有乳腺癌和胃癌。胃癌因普遍发现较晚，不少患者无法做病理活检,her-2的检测率和阳性率都大幅低于乳腺癌，每年临床检出的胃癌her-2阳性患者不过四五千人，只有检出的乳腺癌her-2阳性患者的1/10。

而自家兄弟阿帕替尼属于抗VEGF等多靶点抑制剂，跟肺癌、胃癌、肠癌和肝癌等多种主要实体瘤都能拉上关系，而且用药还不需要特定检测，因此临床实际使用范围极广。相比之下，吡咯替尼就要专注许多，它的主战场只有乳腺癌。乳腺癌也是发病率很高的恶性肿瘤，理论上也有很大的市场潜力，光曲妥珠单抗的年销售额就有30多亿元人民币，关键看吡咯替尼能拿到多少。

乳腺癌治疗市场一般按临床进程分为新辅助治疗、术后辅助治疗和晚期解救治疗，因为曲妥珠单抗已经大量前移到辅助和新辅助治疗，her-2阳性晚期乳腺癌市场存在较大的空间，目前能用的也就是进口的拉帕替尼。

吡咯替尼获批就是基于一个与拉帕替尼对照的晚期乳腺癌研究，虽然PFS和ORR等指标吡咯替尼都大幅胜出。然而，拉帕替尼是乳腺癌市场的“小土豆”，其头对头的疗效输给曲妥珠单抗，因此只用于曲妥珠单抗治疗无效的患者。它在中国年销售额尚不过亿元，全部给吡咯替尼也不够。

重磅数据不足

吡咯替尼跟拉帕替尼对照获得快速审批是加快上市的有效办法，但要真正斩获有商业意义的市场，它得跟更强劲的对手头对头地去比。乳腺癌因为生存期长且不少患者可做肿瘤切除，医生处方受循证医学证据例如总生存期影响很大，超适应症用药比其他实体瘤更难。

吡咯替尼的同类产品来那替尼和罗氏的帕托珠单抗也会在之后的6~12个月内在中国上市，前者几乎跟吡咯替尼是同类，但腹泻副作用更大，后者则是曲妥珠单抗的升级版。2020年，还有来自罗氏的“重磅炸弹”Kadcyla(T-DM1)，其对晚期乳腺癌的疗效证实明显超过曲妥珠和拉帕替尼。而吡咯替尼还需要证明自己的疗效优于曲妥珠，或者证明自己的疗效与来那替尼和罗氏的帕托珠单抗相当，才能凭借口服及副作用低的优势遏制其它新药竞争。

吡咯替尼初步临床数据不错，但重磅临床数据相比上述产品来说要少得多，尤其缺少与来那替尼、帕托珠单抗和Her2-ADC新药的头对头对照数据。因为肿瘤新药太多，头对头试验的意义就特别大：因为试验设计和入组患者的差异，把不同药物在不同临床试验数据对比得出结论是很不严谨的。

晚期乳腺癌治疗市场无疑是非常拥挤的，而且因为生存期较短并受限于支付能力，估算her-2药物在晚期乳腺癌市场规模只有辅助治疗的1/5~1/6，真正的关键市场还是术后辅助市场。乳腺癌新辅助治疗因为床位周转和医生观念问题，数量远少于辅助治疗，而且用药周期短，同样不会成为抗Her-2治疗主阵地。术后辅助市场的霸主无疑是曲妥珠单抗，上市18年来知名度已经通吃医生和患者人群，尤其是去年降价65%以后，销量增长非常迅猛。

吡咯替尼在辅助治疗市场的机会有三个：曲妥珠单抗治疗一年后的后续治疗（类似来那替尼）、与曲妥珠联合用药1~2年（类似帕托珠单抗），或者来个更狠的——尝试全面替代曲妥珠单抗。

“小三”市场不大

厂家采用何种市场策略从其临床研究策略就可以看出：它似乎并没有走同类产品来那替尼的路子（也许是认为中国医生和患者不习惯在曲妥珠后做序贯治疗），而是走了跟曲妥珠联合的道路，等于跟帕托珠单抗头对头竞争。

帕托珠单抗在辅助治疗的优势主要体现在淋巴结阳性的高危患者，而吡咯替尼可以选择更广的人群。如果做出与帕托珠单抗类似的效果，吡咯替尼可能在辅助治疗中抢占非高危患者的市场。因为是术后就和曲妥珠联用，等于变相封堵了来那替尼后续治疗的机会，确实比较高明。然而，这样的三联辅助治疗（化疗+曲妥珠单抗+吡咯替尼）核心药物还是曲妥珠单抗，加不加吡咯替尼除了看医生治疗观念，还受制于患者支付能力。“小三”的市场不会很大，至少跟曲妥珠单抗不在一个数量级。

那吡咯替尼走另一条路线，即曲妥珠单抗一年后的维持治疗会不会更容易？答案也是否定的。曲妥珠单抗辅助治疗的患者平均用药周期也就6个月，坚持用1年之后换吡咯替尼的患者能有几个？

吡咯替尼要想跟曲妥珠单抗做得一样大，就必须成为辅助治疗的核心药物，要跟曲妥珠单抗做头对头的辅助治疗试验。鉴于乳腺癌辅助治疗疗效好且生存期长，要撼动曲妥珠单抗的地位必须有非常大规模的临床试验（参考HERA试验5100例随访8年）。虽然吡咯替尼上市前已经花了5亿多元人民币的研发费用，单做一个辅助临床试验就得花更多钱。当年的拉帕替尼就花了几亿美元挑战曲妥珠单抗，但只收获了阴性结果。

上市时机不利

有人说：“吡咯替尼的优势是口服和副作用小。”然而，它总是要与化疗联合使用，患者总还是需要接受静脉输注治疗，抗her-2是不是口服并不重要。再说曲妥珠单抗上市18年，中国医生和患者也有了丰富的副作用处理经验。

吡咯替尼的价格还没有出来，但是去年曲妥珠单抗大幅降价进医保后，患者自付部分每月不到2000元，作为新药的吡咯替尼很难去PK价格。何况现在医院医药分开后，进新药特别困难，吡咯替尼大概率只能走自费的院外购药模式。

乳腺癌市场除了上述几个新药，还有好几个曲妥珠单抗类似物即将上市，虽然它们抢的是原研药曲妥珠单抗的市场，但间接也会影响吡咯替尼的使用。

吡咯替尼目前的临床数据确实很有前景，无奈它的临床用药对象比同门师兄狭窄得多，而且主战场的竞争品种非常拥挤，造成乳腺癌未被满足的临床需求偏少，没办法像同门师兄那样在各个肿瘤领域纵马驰骋。

加上主要竞品都实力超群，当下抗肿瘤药物谈判和集采制度又对新药价格形成压制，吡咯替尼面临的竞争有点残酷。假如吡咯替尼能再早半年上市，正好赶上曲妥珠的供应断档，说不定是一个弯道超车的机会。当然，没有那么多如果，所有的“重磅炸弹”都得靠自己一点点死磕出来。

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