聚焦大数据时代下的医保监管

医保监管四大难题与对策

难题1：全国性法律制定

制定医疗保险单行法

目前我国在医疗保险方面仅有地方政府规章以及相关部门的规范性文件予以规制，医保监管主要依靠政策、目录和服务协议实施，有关医疗保险监管的全国统一性法律缺失。

建议将医疗保险监管作为医疗保险法独立的一章。在立法思路上，新形势下法律监管应定位于采用先进的理念、方式和手段，构建起科学完备的医保法律监管体系。

具体而言，医保法律监管应朝着以下方面转型：从事后查处转向辅以事前防范、事中控制的全程监管；从主要依靠行政手段转向依靠体制机制、社会力量和现代科技。

在具体内容上，法律应对医疗保险监管主体及法律授权、各监管主体的监管职责、监管对象、监管方式、违法情形以及与其相适应的法律责任等进行具体规定。

出台配套实施细则

除了医疗保险单行法外，国家层面还应制定医疗保险法的实施条例，对医疗保险监管的事项进行详细规定；地方层面，地方政府及其有关部门还应配套制定相应的规章及规范性文件，进一步细化医保违法违规行为和处罚规定，对医疗保险监督检查中的告知、调查取证、处罚听政等程序性事项进行规定，确保在实施医疗保险监管的过程中有法可依、依法行政。

难题2：“九龙治水”执法难

难题3：全程监管

创新监管模式，逐步实现事前、事中、事后相衔接的的全方位监管体系。

在事前监管方面，可建立医保医师制度。由于医学的专业性和信息的不对称，医生成为医疗服务消费的主导者，因此，减少过度医疗、控制医疗费用的过快增长，就要从源头上管好医生手中这支“笔”。具体来说，医保医师，就是在医疗保险定点医疗机构中经过医疗保险经办机构认可的、可为参加医疗保险的人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。医保医师制度，就是医疗保险人与医生通过订立契约，为参保人提供合理必要医疗服务的一种制度安排。医保医师制度是医保基金对医疗服务费用监管从医院到医生的前置延伸，对进一步规范医生处方行为、压缩过度医疗的生存空间意义重大。

除对医师进行监管外，还应强化对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，严格执行定点医疗机构和定点零售药店准入和退出机制，适度提高准入门槛，及时取消不符合条件的定点医疗机构和定点零售药店，做到事前严把关口。

在事中监管方面，应借助现代科技，加强信息化建设，建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管。另外，完善医保实时监控系统，发挥大数据分析、趋势分析和违规指数分析优势，依托违规指数预警和趋势监控功能，创新开展网警巡查工作模式。全面优化短信提醒、约谈函询、立案调查、跟踪监控等执法程序，督促定点医药机构规范诊疗行为，自觉远离违规警戒线，将监管方向由事后向事中追溯延伸。

事中监管首先要将药品进销情况、医疗费用、住院信息等医疗大数据进行收集，导入医保监管系统，让医疗全过程处于系统的监管之下。其次，制定具体可行的医保审核规则，对大量医疗数据进行统计分析，提取有效的关键信息，运用智能手段辅助人工进行审核，提高审核的效率和公正性。

在事后监管方面，要创新监管手段。首先，要针对当下破坏医保秩序的重点问题——过度医疗（包括违规开具大处方、超病情需要用药、违规进行辅助检查、以减免自付费用等方式诱导参保患者住院等行为）所涉及的医务人员进行严厉打击，视情节轻重给予警告、罚款、吊销执业证书等行政处罚，情节严重者追究刑事责任。其次，对定点医疗机构和定点零售药店可考虑增加处罚种类。如对出现骗保两次以上的机构，不仅吊销其医保资质，机构的执照也要吊销。可建立违法失信行为记录归集公示制度，通过政府有关部门网站及时向社会公布协议医疗机构和协议药店的违法失信行为及相关处理结果，发挥社会诚信体系的作用。此外，加大对违规就医者的查处力度，为增加处罚的有效性和威慑性，可考虑将套取医保资金达到一定数额者列入“黑名单”，降低其报销比例或冻结其医保卡的结算功能。

难题4：机构间信息壁垒

目前，我国医疗事业的数据建设还处于起步阶段，缺乏顶层设计和总体规划。医疗机构和监管部门往往各自为政，缺乏沟通协调与信息共享。大量的医疗信息分散在众多机构之间，机构与机构之间的壁垒严重，这使得数据无法进行有效流动和整合，也就无法对这些数据进行有效利用。通过大数据对医保进行监管和合理规划，首先需要对现有的医疗数据和医保数据进行整合，只有在大量数据的基础上，才有可能进行大数据的分析，才能实现对医疗机构效率的评估和比较，才能实现对医护人员医疗行为的有效监管，才能迅速准确识别不合理的医疗行为和过度医疗现象。因此，医疗主管部门需要加强数据管理和数据建设，推动各医疗机构和监管部门的数据分享和连通，让数据流动起来，真正实现大数据分析。

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