医疗服务的效率以供需平衡为基础，亦为表征。

如果从普通视角来看，所谓供需平衡，随着时代的发展、生产力的提高，其内涵也在不断变化。需求，被定义为具有购买力的需要，也就是说，没有购买力的需要是不需计算在内的。而供给呢？在短缺经济时代，供给没有做细分的必要。按照萨伊市场定律，供给会产生与其相应的需求。一旦进入丰裕时代，供给便存在了有效供给和无效供给——再精致的模拟手机怕也没几个人愿意买。因此，就当下而言，所谓的供需平衡，已经是削头去尾的供需平衡，若从一个更宏大的视角——比如人的自由或平等来看，当下所谓的丰裕时代，实际上是供需绝对失衡的时代。

而从人的自由或平等来观察的视角，也就是公益视角来看，公益性意味着可及性，意味着对人群的全覆盖，意味着在供给获得的机会上是人人平等，人人具有选择买或不买、接受与不接受的自由。

那么，从公益的视角看供需平衡与普通视角有何不同呢？这种辨析对已定性为公益性的基层医疗服务来说，意义不容小觑。

供需平衡三个疑问

第一，如何满足无购买力的需要？从公益角度出发，供需平衡就变成了供给和需要的平衡，原本不能称其为需求的需要，此时也要公平地获得，比如基本医疗服务的供给。怎么实现呢？由私人出资兴办医院，对没有支付能力的患者提供低价甚至免费的医疗服务，这是实现满足无购买力需要的一种方法，但这是慈善，不是公益。因为受个人财富及能力所限，仅有很少的一部分人能获得这样的供给满足，对其他的无购买力人群来言，公平性、自由度并无改变。所以，从公益性出发，对无购买力需要的满足还是要借助政府的那双有形的手。但是，借助政府的有形之手来满足无购买力的需要，是否会伤及其他有购买力的需要即需求呢？

第二，如何防止挤出需求？所谓挤出需求，就是原本可以满足的需求，因为供给错位而无法满足，使得需求另寻其他供给。这点上，就目前国内来言，最为明显的是对高端需求的挤出。每年出国寻求医疗服务的人数、支出额不断上升，这本身就凸显了当下医疗服务供给存在问题。当然，还有一种需求挤出，就是原本是需求的转变为无购买力的需要，这是对中间的有一定支付能力的需求的挤出。不过目前这种需求挤出不多，原因主要在于获得低保资格的审查较严，隐藏购买力不太容易。那么，在同时满足无购买力的需要和高端需求的时候，是否会出现“搭便车”的投机行为呢？

第三，如何控制“搭便车”行为？所谓“搭便车”，就是行为人并未支付行为所需的成本却享受到了行为带来的好处。就医疗服务来言，搭满足高端需求的便车，体现在当下就是不少医院购买了价格不菲的高端器械、建筑装修了富丽堂皇的医疗用房，这本身已经突破了基本医疗服务的边界，但囿于服务提供者，比如公立医院在基本医疗服务中的定位，这样的服务条件必须或者有益地让更多的人能够享受到，因此只能廉价提供，运营成本亏欠只能由政府财政进行弥补。因此，不少人本身并无支付相对应的成本却能够享受相应的服务。而为了满足无购买力的需要，政府为弥补医疗成本也提供了大量的财政补贴，又为了防止人们乱就医浪费公共资源，设立了所谓“共付制度”，即无论怎样收入的人群，每次就医都需支付一定的费用，同时，自付费用超过一定水平，国家还可报销部分。这本来是一种体恤民情的制度设计，但部分人群，主要是本身医保筹资水平高，以及一些无需自付的带编人员，上述制度给了其极大的“搭便车”进行投机获利的激励，比如用医保卡到药店购买除药品外的其他各类物品等。国家虽然采取多种手段进行管理，无奈受制于制度缝隙填补成本、细微化管理成本太高，而基本无能为力。医院的诱导需求是否因此而盛行尚无依据，但药店提供的商品几成百货商店连锁超市，这就是这种“搭便车”行为的真实写照。

供给分层特征明显

由于存在着支付能力的不同（无购买力需要的满足相当于国家提供了购买力），需求是分层化了，这就意味着供给也必须分层，或者结构化。而为了平衡供需，防止出现需求挤出和“搭便车”，在不同的供给层次上需要凸显不同的特点。

首先，对无购买力需要以及非高端需求，推出基本医疗服务无疑是正确的。但为了控制医疗成本，尤其是控制政府财政补贴力度，清晰定义基本医疗服务的内涵并明确其外延是必须的，就当下来说，已是刻不容缓。否则，以公益性基本医疗服务为名，大肆购买高端先进设备、新建扩建增建医务用等行为难以制止。这种行为除了增加医疗成本外，其实已非公益所涵盖，倒成了近似强制消费。

其次，必须明确高端需求的供给空间。公立医院或者准确点说，非营利性的公立医院不得提供高端医疗服务，因为非营利性医院免税。而提供高端医疗服务没有享受免税的正当理由，也不允许出现这样那样的“搭便车”行为。正如政府税收的正当性合法性一样，政府投资兴办营利性医院无可厚非。而基于公立医院的技术能力品牌效应，回收被挤出国的高端需求应该易如反掌。而这种需求的再回收对实现基本医疗服务的公益性，在经济资源上无疑将是极大的助益。

第三，为了有效区隔基本医疗服务和高端医疗服务，切实回收高端需求，防止“搭便车”，应该更新医院的分类方法，取消原来的营利与非营利之分，而代之以公益与非公益进行划分。公益性医院对应于基本医疗服务，而非公益性医院对应于高端医疗服务。对医疗服务进行层次或结构性划分，将会使得医疗服务的供需更加平衡。

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