并非所有人都会阅读《Ottumwa信使报》上刊登的法律公告，但在今年1月份，美国爱荷华州的一位药剂师马克·弗拉姆（Mark Frahm）还是注意到了报纸上不同寻常的一些东西。

多年来，弗拉姆所在的South Side Drug药店从经销商那里采购药品，再将药品配送给瓦佩洛县（Wapello）监狱。药店则从CVS Health公司获取费用补偿，因为后者负责管理该县的药品福利计划。

当弗拉姆将报纸上的通告与他自己的记录及该县的记录进行比较时发现，对于一瓶抗精神病的仿制药，CVS向瓦佩洛县收取了198.22美元的费用，但South Side Drug药店得到的费用返还仅为5.73美元。

为什么CVS会对一瓶药收取近200美元的费用，而它又告诉药店，这瓶药价值不到6美元？剩余的192.49美元去哪儿了？

弗拉姆意外发现了所谓的价差定价（Spread Pricing），也就是说，CVS等药品福利管理（PBM）公司会提高它们对药店返还的金额与向客户收取的金额之间的价差水平，有时这种差距会很大。

而这正是PBM企业赚取利润的一个渠道,弗拉姆曾以为这种价差水平不可能达到几十倍。“中间商肯定需要赚取一些利润，但是，我们没有想到价格差距会这么大。我们认为，每一个人都要公平地参与竞争。”由于CVS支付的费用很少，去年，弗拉姆所在的药店在向监狱配送药物这一业务上出现了亏损。

价差定价：PBM利润来源

分析发现，PBM公司针对常用仿制药的加价幅度正在增长

彭博社对全美各地参与医疗补助（Medicaid）计划的药店和中间商在药品价格上的加成情况进行了分析，结果发现，有几十种药品存在着较大幅度的价差，且显示出这种价差水平还在扩大。对许多广泛应用的仿制药来说，各州保险计划都会支付数百万美元的费用。

CVS是美国连锁药店巨头之一，不过，该公司40%以上的营业收入来自于其另一项业务：为企业、政府管理处方药福利。

价差定价是针对仿制药的一种最常见的做法。在美国，仿制药的处方占比高达约90%。推广使用仿制药一直是美国努力控制药物成本的重点工作，尤其像Medicaid这样的保险计划，是向成千上万的低收入人群提供医疗服务。

然而，批评人士认为，这种价差定价的做法实际上可能助推了成本费用的上涨，因为中间商将加价转移给自己，削弱了仿制药本该带来的费用节省的好处。

CVS和其它PBM则表示，药剂师们拿弗拉姆药店的这种瓶装抗精神病药物作为例子大做文章，是因为他们要为赚取更多的钱呐喊。

今年4月份，在一次听证会上，CVS高级主管理查德·波内斯（Richard Ponesse）告诉爱荷华州立法人员，对于该公司的客户而言，价差定价并不是什么秘密。许多人之所以选择这种模式，是因为它比药店给出的药品价格“更具有可预测性”。

在回应外界对这种做法提出的质疑时，CVS发言人克里斯蒂娜·克莱默（Christine Cramer）说：“在这种模式下，我们会在某些药物上赚钱，也会在另外一些药物上赔钱。”

为了一探中间商到底赚取了什么，彭博社对Medicaid医保覆盖的90种最畅销仿制药的价格进行了分析。2016年，Medicaid对仿制药的支出占据了很大的比例。

彭博社发现，针对常用仿制药的加价幅度正在增长，其中一些广为人知的仿制药的加价幅度很大。2017年，Medicaid为上述分析的90种药物支出了42亿美元，PBM和药店得到了其中的13亿美元。

最大幅度的加价往往出现在那些较新的仿制药上。由于加价情况的出现，2017年，州Medicaid医保计划为诺华（Novartis）白血病药物格列卫（Gleevec）仿制药支付的价格在上涨，在美国一些州，每张处方增加的费用高达3000美元。

抗精神病药物阿立哌唑（Aripiprazole）的仿制药是2016年Medicaid所支付的价格最为昂贵的药物之一。在美国许多州，阿立哌唑的加价幅度也很大。2017年，虽然阿立哌唑的市场价格迅速下降到每月大约20美元，但数据显示，在包括俄亥俄州、纽约州、亚利桑那州和德克萨斯州在内的许多州，Medicaid每月为该药支付的价格仍然超过140美元。

加价收益药店仅享小部分

在药品价差上赚取的利润大多流入PBM公司，药店受益并不多

粗略的分析并不能区分出加价产生的收益有多少流向了药店，又有多少被PBM企业截留。不过，接受彭博社采访的一些单体药店表示，这些钱大部分没有到达它们手中。

为控制成本费用，州Medicaid越来越多地转向管理式医保计划。在彭博社所分析的仿制药中，2017年，药店和中间商给账单平均加价了近32%（高于2015年的24%），这一幅度仍然要低于传统的按诊疗收费的Medicaid项目的加价水平。

PBM企业则试图将这种定价的差价一直保密下去。在俄亥俄州，Medicaid下的5项医保计划中有4项由CVS提供药品福利管理工作，覆盖了该州280万名Medicaid受益者中约9成人数。今年7月，CVS对俄亥俄州提出起诉，试图阻止一份关于其从当地Medicaid获得了多少价差定价的报告发布。6月份发布的一份摘要发现，CVS和其它PBM企业获得 8.8%的价差，相当于在所有品牌药和仿制药的每张处方上加价5.70美元。

根据俄亥俄州资助的一项研究分析，通过转换收费模式，俄亥俄州可以以每张处方1.90美元或更低的价格获得同样的服务。从去年3月到今年3月，俄亥俄州支付的这种隐性费用达到2.237亿美元。

CVS表示，披露定价细节将使其无法获得最优惠的药品价格，而且其从价差定价上赚取的利润将会用于公司提供的其它服务。CVS透露，去年其在PBM业务上的利润率为3.5％，整体私有化的Medicaid为俄亥俄州节省了资金。

上述报告发布后，俄亥俄州下令该州的医保计划终止2019年度的价差合约。俄亥俄州Medicaid发言人汤姆·贝蒂（Tom Betti）表示，该州的这份报告是美国一个州首次详细地审视药品价差定价，而生产商会不遗余力地保守价格的秘密。

今年8月，俄亥俄州审计师所做的另外一项研究发现，去年3月到今年3月，对于该州Medicaid所覆盖的仿制药，PBM公司从每张处方得到了6.14美元。而彭博社的调查结果表明，2017年和2018年年初，参与俄亥俄州Medicaid医保计划的药店和PBM合计在每张处方上的加价不到8美元。这意味着，是PBM公司而非药店从俄亥俄州仿制药的加价中获得了大部分收益。

尽管俄亥俄州针对仿制药的价格加成幅度要高于全美平均水平，但彭博社的调查结果显示，其邻近的印第安纳州加价更甚。2017年，该州4项Medicaid医保计划中，仿制药的价格加成平均每张处方超过了13美元。

在印第安纳州，2017年年底，Medicaid医保计划针对乙肝药恩替卡韦（entecavir）的月均支出为800多美元，而药店所花费的采购价格低于140美元。针对胃灼热治疗药物耐信（Nexium）的仿制药，该州Medicaid在每张处方上支出的费用超过了100美元，而这种药物当时在药店的费用低于25美元。

印第安纳州的药剂师们表示，他们从这些药品价格加成中获得的好处只有很小一部分。单体药店Crowder’s Pharmacy的经营者约什·安德森（Josh Anderson）说：“我们只看到了利润率的下降。”

印第安纳州家庭和社会服务管理局发言人吉姆·加文（Jim Gavin）说：“印第安纳州注意到了针对管理医保计划的PBM透明度的全国性讨论和关切，我们正在密切关注这个问题。”

PBM公司则表示，政府和企业雇主等客户可以选择采用差价定价，还是采用药品价格直接定价的收费模式。

PBM公司被药店告上法庭

PBM如何定价缺乏监督，往往向药店压低价格但向客户收取更高金额

快捷药方（Express Scripts）与CVS是美国的PBM巨头。快捷药方发言人布莱恩·亨利（Brian Henry）表示，价差定价仍然是客户为药品福利支付费用时首选的方式，这为保险计划的发起人增加了可预测性，它们不必担心药店与药店之间存在着的价格变化。

瓦佩洛县郡监事杰瑞·帕克（Jerry Parker）表示，由于发现瓦佩洛县曾经在几个月的时间里每月向CVS支付4500美元以上的费用，而CVS向South Side Drug药店返还的费用大约仅有1500美元，现在他们直接从South Side Drug药店购买监狱所需的药品。

与此同时，瓦佩洛县还在研究通过将CVS从其范围更大的县雇员药品福利计划中剔除出去，看是否能够节省更多的费用。帕克将迷宫般的药品福利管理制度与该县更多的工作职责进行了比较，他说：“我们感到有点束手无策，这比修路更加复杂。”

PBM行业的游说团体则表示，针对PBM这种做法提出批评是由药剂师们助推的，他们的动机是要赚取更多的金钱。

美国医药保健管理协会主席马克·梅利特（Mark Merritt）说：“我们的工作不是为了让药店变得更富有，而是为医保计划节省费用。”他表示，一些客户更喜欢差价定价，因为这一模式鼓励PBM通过在价格较低的药品上赚取利润，来推广使用这些仿制药。PBM公司还降低了一些药店在传统的Medicaid计划中所获取的较高的药价加成。

PBM公司的定价做法也引发了诉讼。根据宾夕法尼亚州联邦法院2017年受理的一项诉讼案件，400家单体药店指控联合健康集团（UnitedHealth Group）旗下的PBM部门OptumRx公司操控其仿制药价格表，以牺牲单体药店为代价谋取不当利益。

从诉案来看，OptumRx公司为药店以及它的客户分别开列价格表，有时其以药物极低的折扣价格向药店支付费用，但随后又向客户收取更高的金额。

联合健康集团则表示，其提供了各种措施以帮助降低成本。该公司称，这起诉讼毫无根据，且声称，这起诉讼以及其它索赔主张只是为了增加药剂师的收入，牺牲了消费者的利益。

去年7月，西弗吉尼亚州将包括快捷药方和CVS在内的PBM从其Medicaid医保计划中删除。该州一位发言人表示，通过自己运行这一计划，并消除价差和降低行政管理费用，该州预计每年可节省3000万美元，约占该州Medicaid药品支出费用的4%。

今年6月，宾夕法尼亚州审计长开始对该州Medicaid计划中PBM的做法进行审查，理由是，对PBM如何确定价格缺乏监督。

尽管存在着阻力，但PBM行业的批评者并不认为价差定价这种做法将会停止。明尼苏达大学药物经济学教授斯蒂芬·施德梅尔迈尔（Stephen Schondelmeyer）表示，PBM公司发现，它们可以继续这样干而毫发无损，就目前的价差定价方式来看，仿制药并不总是会节省医疗费用。

编译/王迪 来源/彭博社

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