药品定价机制的形成在于私利与公益之间的博弈和规制（详见8月30日本版《原研药与仿制药定价制度考量》），那么，医疗服务的价格形成是否与药品一样？应该是。但两者的特点截然不同。

医疗服务

不具备无限规模效应

医疗服务与药品最大的区别，是药品具备几乎无限的规模效应，只要市场足够大，药品供应便能无限集中，又因成本的降低而无限追求规模效应。正是基于这种特性，企业才会在需求弹性、价格弹性和成本间进行权衡，寻求合理定价以最大化满足盈利。而博弈竞争才可以将自然垄断导引向垄断竞争或自由竞争，并实现私益与公益的有效融合。

然而，截至目前，医疗服务不具备药品的无限规模效应。这种“不具备”表现在三个方面：一是受制于医生个人服务的效率边界，一旦超越了这个边界，医生提供服务的成本不降反升，表现在诊疗服务质量的下降和患者满意度降低，从而损及医生的竞争力。二是医生之间的竞争不是价低者胜，而是技高者胜，因此，竞争中占优的一方只会进一步提高价格以控制患者人数。竞争中处于劣势的一方也不会降低价格，因为降价也不会增加患者人数，而其最有可能的做法是接近定价，即比现在的价格高，但比占优者的价格低，以获取更多的私益满足。三是患者只对医术高明的医生敏感，对价格不敏感，价格刚性也是医疗服务不支持规模效应的关键。

因此，通过竞争来实现医疗服务价格的下降是困难的。或者说，竞争越强烈，医疗服务的价格就可能更高。就目前世界各国医疗服务体系来看，以医疗市场化最彻底、竞争最激烈的美国来言，其人均医疗支出也是最高的。可以说，要想让医疗服务惠及更多人，让医疗服务显现出公益性特征，市场其实无法实现这一目标。

那么，医疗服务真的与竞争无缘吗？也不是。将医疗彻底当作是一种商品，价高者得这一定价模式，在特需医疗服务上是行得通的，其竞争的结果最终也导向公益。

特需医疗服务：

竞争催生创新

医疗服务领域内能够催生创新的，就是特需医疗服务的提供与竞争。必须承认，不同收入的人群，对医疗服务的需求是有差异的。对富裕人群来讲，享受与普通人不一样的医疗服务，本身也是一种私益满足。这类人群的收入水平决定了他们需要享受高水平甚至最高水平的医疗服务。而所谓最高水平的医疗服务，除了服务本身的高水平外，医疗技术的高水平更是主要内容。富人们可以最先享受到医疗领域的创新产品、服务，这并不涉及人是否平等的伦理判断，这是事实。而创新是特需服务击败竞争者吸引富裕人群的最有力的手段。因此，博弈竞争在这里虽然同样无法降低价格，甚至会助推价格，但确实可以发挥它激励创新的作用，通过创新打败竞争对手，满足相应人群的个性化需求，获取更多的私益满足。

而创新的产品、服务，最后一定会因更新的创新而被推向更加广泛的普通人群，这是不断创新必然带来的公益实现，是特需服务的价值溢出。

由此可见，通过制度体系的构建，将特需医疗服务与非特需医疗服务（基本医疗服务）做清晰的区隔，实际上是既照顾了私益的满足，又为公益的实现创造了条件，更为医疗服务的持续发展提供了动力和空间。不把特需服务区隔出来，让整个人群来接纳创新，一方面剥夺了富裕人群独享创新的私益，另一方面也加重了普通人群的经济负担。

基本医疗服务：

私益与公益的有机融合

不考虑私益满足的公益性制度设计，实际上是无效的。这个世界上彻底无私的人满足幂律分布，即这样的人数量很少。大多数人偶尔无私一下没问题，真正驱动他们的还是私益。因此，定性为公益性的基本医疗服务，也必须考虑如何满足医务人员的私益。

1.区域医疗规划应做到资源分配均等化。

如前所述，医疗服务没有规模效应，过多的医疗资源堆积，过多的患者集聚，实际上只是推高了服务价格，且没有效率。因此，区域医疗规划，应以医疗资源分配的均等化为目标，确保单位医疗资源服务的患者人数基本一致。这会更大限度地发挥全部医疗资源的效能，而不是“一边人山人海，一边门可罗雀”。区域医疗规划针对的是基本医疗服务，其功能就是发挥该区域内，所有提供基本医疗服务的医疗资源的效能，而不是特指某个局部或某些类别。

2.不能以奖金作为激励手段。

基本医疗服务的效率表现，应该是在现有的医疗资源的基础上，能服务更多人群或患者。无论怎样的奖金设计，不涉及工作量考核的基本无效，也无法体现公平。而一旦涉及工作量，则过度医疗、诱导消费这些降低甚至破坏基本医疗服务效率的丑恶行径就无法根除。这点必须引起制度设计方面的重视。

3.明确医务人员在整个社会体系中的地位。

地位的明确就意味着医务人员收入水平的确定。一个公益性的服务体系内，人员的收入水准不应有太大的差别，这不是“吃大锅饭”，而是基于公益性服务本身的特质，尤其是基本医疗服务。对医务人员的激励应该是，在社会体系内的整体定位，让医务人员有自豪感、荣誉感，与此对应的收入也应让医务人员基本满意。再者，既然不能奖勤，那就罚懒，在收入上做减法，不做加法。当然，能够只做减法不做加法，就意味着这家医院或整个医疗系统本身的管理已经达到了相当的高度。

4.鼓励医生在基本医疗服务和特需服务双线多点执业。

按照马斯洛的需求层次理论，人们一旦基础需求满足了，就会显露出高层次的需求。公益服务最有效的激励措施，是自我实现需求的满足。所以，鼓励医生在基本医疗服务和特需服务双线多点执业，在特需服务领域获取需要的物质私益，在公益性基本医疗服务领域展现人性的高贵。这是私益与公益、物质与精神的双赢、双丰收。

医疗服务虽然有其独特的效率机制，但充分照顾到各方私益，并将各类博弈与社会公益的实现相结合，是医疗服务定价机制有效的保障。

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