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“价值医疗”的实践法则

发布时间:2018-11-28 16:15:50作者:周吉芳来源:医药经济报

“价值医疗”的实践法则

健全的医疗系统离不开价值医疗的具体实践,亟待更科学合理的制度建设和基于真实世界数据的评估指标,以提高医疗成果评估的准确性


控制医疗费用不合理增长、进一步加强医保基金预算管理是国家医保局的使命之一。由于医疗行业的特殊性,以往我国的医疗改革主要集中在药品采购和流通环节,且近段时间来,不论是11个城市试点药品带量采购还是多省份联合谈判抗癌药,也依然侧重于药品的定价策略与市场准入方面。如果通过药品“以量换价”与集中采购节省下的资金盈余仅仅是为了弥补社保的不足,那么,改革就可能只是重复既往的控费模式原地踏步。因此,可以预见,医改的下一个重点是将有限的医保资金通过精细化管理,达到能更加高效合理地使用的目的。

随着新一轮药品带量采购流程的逐步规范,国家级别的降价诉求在药品采购领域正式进入实际操作阶段,下一阶段医保控费之风或将吹向医院系统。联系到不久前发布的《医疗技术临床应用管理办法》,其或将在相当长的时间内通过“价值医疗”的原则深度改造医疗系统新的生态环境。

医疗服务控费特殊性

与药品和器械相比,医疗服务领域控费的难度更大,不仅因为医疗服务并不像医疗用品那样或多或少存在市场竞争,更因为医生群体的存在,使得医疗服务价格改革有了一道屏障。理论上医疗领域决策者在不影响患者体验的前提下完成控费,除了增加医疗机构自身的效率外,并没有特殊的办法。而我国大型公立医疗机构的效率,特别是人力资本的使用效率几乎已达极限,想在有限预算下进一步提高医疗系统的产出,必须从整个系统层面推进。按照其他国家的经验,严格的准入控制、持续质量管理和战略性购买预计将会在未来发挥更大的作用。

医疗服务领域费用支出的一大特点是高行政费用。据统计,美国整个医疗费用中,医院花费占32%,是第一支出大户,美国次住院费用平均为1.8万美元,远超过经合组织国家平均6200美元的水平。这些支出当中,约有25%用于行政费用,远远高于其他发达国家。而这些行政费用大部分是用于法务、财务和各级行政人员,而不是用于支付病人的服务费用。尽管其中有一部分费用可能会用于提高医疗质量,比如持续质量改进团队和维持医院认证联合委员会(JCI)认证的相关工作,但医院作为自负盈亏的经营实体,维持并扩大利润才是第一要务。因此,即使从上游药品和器械批发商处获得更好的折扣,或者向医师施加压力避免使用高价值技术,以及通过疾病编码和信息化获得联邦和地方各级政府的补助等,行政费用都会最后转嫁到用户和纳税人身上,加重病人、家庭、乃至社会的负担。

保证基本医疗的可得性

控制高价值医疗服务的过度供给始终是监管部门的重要职责之一。医疗服务本身具有无限趋高的特性,因此,在不严重影响医疗可及性的前提下,需要将有限的医疗资源进行相对合理的规划。

即使在医疗相对全面市场化的美国,许多州也以法律的形式强制性设立了大型医院许可证制度。根据全美州议会联合会(NCSL)的统计,至少有35个州设立了关于医院市场准入地限制性条款,其目的在于避免医疗资源的浪费和滥用。一般来说,州一级地卫生主管部门会根据当地实际需要确定卫生系统的主要目标,然后在限定区域内(一般是县一级或者特定管辖地区),确定某种特定类型医疗机构所能够达到的最大数量。

早在1964年,纽约州便通过了医院许可证立法。有许多证据显示,这类立法在一定程度上限制了医院在较富裕地区无序扩张,减少了总体医疗开支。许可证制度的反对者们也提出,这类政策限制了医疗机构间的竞争,会影响当地居民就医的便利性。同所有公共政策一样,不存在让所有人满意的完美政策,任何政策都涉及权益和责任的划分,因此要求公共政策超然脱离于不同族群和阶层的政治影响角力是不现实的。

如果放任资本自由决定投资方向,天然的逐利性会建立更多的高端医疗机构、专业的眼科中心、肿瘤中心和高端妇儿诊所。已经成文的法律也会再结合实际国情建立医疗资源区域许可证制度,特大设备、贵重耗材审批备案制度。如何在确保市场的资源配置主导性地位下,有效利用行政手段减少无效博弈和低效沟通成了一门真正的学问。我国的医疗系统在应付慢性病、流行病等常见多发疾病上具有相当优势。历史上遗留下的相对完备的初级医疗保障体系,能够有效维系社会稳定,帮助群众体验实在的获得感。高端医院不仅对高端医疗资源和人才的虹吸效应,更会损害基本医疗的公益性。行政手段是遏制资本无序扩张和市场失灵的好办法,也能通过政策倾斜充实加强基础保健和公共卫生服务,通过经济手段补贴低收入人群和儿童、孕妇等重点人群、传染病防治制度。维持最广大群众的核心健康权,才是最符合广大人民利益的医改方向。

HTA成为监管利器

医疗机构正在面临几十年未有的变局。一方面,原先占据垄断地位的大型综合性医院在近年来频频受限,无法继续扩张;另一方面,政府鼓励社会力量办医和扶持基层医疗的利好日趋明显。随着医疗机构差异性开始显现,民营资本在积累了第一桶金后开始考虑转型,特别是进入到与公立医院不同的领域,或者是公立医院无法满足的领域,如生殖辅助、脑瘫康复和造血干细胞治疗中心成为民营资本投资的主要方向。至此,民营和公立医疗机构构成的卫生系统,也将会进一步向有序竞争的方向演变。

卫生技术评估能够从科学的角度论证某一项技术的合理性和经济性,并且在宏观和微观的角度兼顾伦理、医学和社会实际需求的众多方面。《医疗技术临床应用管理办法》第五条就规定,国家建立医疗技术临床应用负面清单管理制度,安全性、有效性不确切的医疗技术,医疗机构不得开展临床应用。这项制度对医疗领域的技术滥用具有很强的针对性,卫生监督部门需要严格把握不同疾病的适应症,对部分需要严格监管的医疗技术进行重点管理。

用数据优化医保管理

如果说前述的医院市场准入许可证制度和卫生技术评估还主要是行政手段的话,那么,医疗服务标准化控制和药物经济学评价则是结合了政府和市场的力量对医院进行开支调控。正在推行的疾病诊断相关分类(DRG)支付制度和临床路径建设已经取得了很大的成效,下一步医保将以支付方的身份进一步强化医疗过程控制,医疗服务标准化与药物经济学评价、手术分级管理,也会在未来逐渐成为主流医院运营的标准,从医疗从业者资质、医院区域规划的合理性以及临床过程的转归结局进行综合评估。而表现优异的医疗机构将能从绩效考核中获得医保结余资金更多分成。

将标准化流程操作与报销结合,必须借助数据的力量。不顾医疗工作实际,将一些基本指标强加到医院和医务工作者上,不仅无法改善目前存在的问题,还可能引起未曾预见的不良结果。医疗领域存在巨大的不确定性,只看表面,一个拙劣的外科医生和一个挑战高难度手术的医生具有相同的手术死亡率和并发症发生率,如果不对病人疾病的严重程度和医疗过程的复杂程度进行区别,对后者则是不公平的。要想真正做到医保精细化调控,必须利用大量的医疗数据进行交叉验证,尽可能精确地评估医疗过程的复杂程度,再确定医保报销的额度。许多地方正在推进的“点数法”报销模式,不啻为很好的实践。


结语<<<


在几乎所有人都在讨论“价值医疗”的今天,我们不难发现不同立场的人对于价值有着全然不同的理解。在这个不完美的世界,医疗的可及性、服务质量和价格形成了一个没有办法让三者都达到最大值的“不可能三角”。如何以最大的效率将有限的医疗资源转化为健康上的收益?怎样建立透明的医疗决策程序?怎样在实现人群健康的过程中兼顾不同社会阶级和群体的公平?是卫生政策和管理专家都在思考的关键问题。健全的医疗系统离不开价值医疗的具体实践,如何准确地评估医疗成果,我们亟待更科学合理的制度建设和基于真实世界数据的评估指标。


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