基药供应处境尴尬

充分竞争品种“唯低价是取”，地方目录增补存“逐利”心态

7月30日，国家卫健委《关于进一步完善国家基本药物制度的意见》（下简称《意见》）在业内大热，《意见》从动态调整优化目录、切实保障生产供应、全面配备优先使用、降低群众药费负担、提高质量安全水平等方面，要求对基药相关政策进行完善。

作为能够满足基本医疗卫生需要、剂型适宜、保证供应的基本药物，从2009年的307到2012年的520，取得的成绩有目共睹，但是必须看到，在新形势下，基本药物在地方目录修订增补、药品供应保障方面，却处境尴尬，稍有不慎，就有面临“脱轨”的风险。

基药多降价死

近两年来，许多地方屡屡出现“中标基药甚至基药廉价药因价格等因素，药企不供货或不正常供货”的情况，“唯低价是取”仍然在许多地方的药品采购领域大行其道。   

笔者认为，药企既然参加了全省投标并接受最终的中标（议价）价格，就要做好以此价格供应全省的准备。但从另一个角度来说，基药招标招出“降价死”，尤其是在招标方案对充分竞争的品种采取“唯低价是取”的策略，是否有人为扭曲药品价格、导致资源配置颠倒的问题？答案不言自明。

此外，就算基药低价中标了，压力会传导到配送商业，配送商业的日子是否好过？在当前控制药占比的背景下，部分地方有关方面向医院拨款不及时，没钱付给商业，商业无奈自行垫付，导致资金链拉长，加上本身配送的就是一些低价品种，利薄量低，越送越“垫不起”导致“送不起”，才出现了一系列问题。

不可否认，药品集中采购，在过去的整体制度设计和运行中，一直在不断探索、修正、完善、提升，但我们必须警惕，在药品集采领域（包括基药、非基药），不能任由从“相信市场”转向“相信控制”的想法蔓延。毕竟，基药目录制定的初衷是拿来“用”不是拿来“招”的，千辛万苦中标的基药不幸倒在“最后一公里”的采购大门前，是幸还是不幸？

地方基药增补

各地基药目录增补，一直是行业的热点。2014年9月5日公布的《国家卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》指出，以省（区、市）为单位增补非目录药品是基本药物制度实施初期的阶段性措施。

2012年版国家基本药物目录基本适应基层用药需求，不鼓励进行新的增补。当时的形势是，国家卫计委有520基药目录，533种低价药当时也已新鲜出炉，520+533+省增补，再加上2014年国家卫计委印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》后，各省陆续出台相关政策，支持基层医疗机构采购非基药，因此，单纯从数量上来看，不鼓励基药目录地方增补是正确的。

但是，“不鼓励进行新的增补”不代表“禁止进行新的增补”，原则上只是表达了一种“不反对、不支持”的态度。于是，各地纷纷打名称擦边球，以“补充用药”“常用药”“基本用药”的名义，进行事实上的增补。

那么，现阶段，地方在国家基药目录出台的基础上，需不需要再开展基药增补？笔者认为，不需要。

医改之初提出建立“国家基本药物制度”时，对“基本药物”概念的定义，即“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品”。时过境迁，随着基层用药放开，除了“价格合理”之外，“适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，能够保障供应”这些条件都在逐步实现。

医保资金保障

基药的存在与否必须有坚实的医保资金保障。而目前，医保筹资水平并不乐观，医保控费这两年已经在各地落地执行，尤其是新版国家医保目录清单告诉我们：医保用药品种看似放开，限制却悄然升级。基药目录增补，如果缺乏应有的资金来源，能支撑多久还是一个未知数。

同时，从《意见》不难看出，新一版国家基药对药物的可及性、安全性、有效性的权衡超过以往，循证医学、药物经济学将成为新版基本药物制定的重要依据，品种遴选的科学性将进一步提高。因此，在国家基药能够基本实现保障的前提下，地方再带有“逐利”心态一味进行基药增补扩容就是非理性的。而地方增补基药目录已屡次被认为是“行政干预过多”的声音一直不绝于耳，这也是必须考虑的因素之一。

总之，在现阶段基层用药大放开的背景下，地方基药目录增补已经成为一个伪命题。每一次增补，不但耗费大量的人力、财力，消耗太多的行政和社会资源，而且一轮又一轮周期基药目录的增补，变成了“看得见的手”不断伸长，形成了市场分割的壁垒，破坏了药品正常供应保障的生态环境。基药增补的地方保护并不利于市场公平竞争。

国家推行基药管理办法改革非常有必要，但这项制度的配套过程不是一蹴而就的，国家基药目录出台时，应当考虑对地方财政的影响，该政策和地方及医疗机构是否能够做到目标、利益、举措无缝融合；必须考虑各方面利益调整，只有顶层设计与实际操作紧密结合，基本药物才能真正实现“使医疗机构愿意配，医务人员愿意开，就诊人员愿意用，真正成为看病首选药物”的基本思路，基药制度才能得到持续、健康的推广。

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