聚焦大数据时代下的医保监管

医保监管法应满足现实需求

【前言】

随着科技的飞速发展，医疗保险的监管方式也随之发生了重大变革，全国各省市纷纷探索应用大数据、物联网、云计算等信息技术建设以医疗大数据为核心的高效、安全、便捷的医保监管平台，以更好地查处骗保行为，管控医疗费用，保障医保基金的合理使用。4月28日发布的《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）更是明确指出要推进“互联网+”医疗保障结算服务，利用互联网技术，充分挖掘医疗大数据潜在价值，对医保实行智能审核和实时监控。

医疗保险监管是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方行为进行监督和控制的综合管理过程。医疗保险监管的目的是保障人们的基本医疗要求，控制医疗费用的不合理增长以及减少卫生资源的浪费。医疗保险监管的总目标是促进医疗保险事业健康持续快速发展，根本目标是追求医疗领域社会福利的最大化。

医疗保险监管的对象及主要内容方面：一是对参保单位的监管。包括防止选择性参保、少报工资总额、突击参保等。二是对定点医疗机构的监管。包括不合理用药、违规用药、滥检查、违规记账、乱收费、不坚持出入院标准、医疗机构职工利用工作之便多开药、虚报医疗保险费金额等。三是对参保人的监管。包括过度医疗消费和超前医疗消费、为他人开药和借证给他人就医、用医保卡购买医保范围之外的产品等。四是对经办机构的监管。包括执行医疗保险政策工作进程以及效果的合规性等。

目前国家成立了医疗保障局统筹管理医疗保险事务，但我国进行医疗保险监管依据的法律主要是社会保险法。随着医疗体制改革的推进，社会保险法中有关医疗保险监管的规定已经不能满足现实需求，主要体现在以下方面：

法律规制范围窄

社会保险法第八十七条和八十八条分别列举了医疗机构和参保人员违反法律规定的情形：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的……”“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的……”

首先，在监管对象的违法情形方面，随着医疗机构和参保人员对政策、办法和协议的熟悉，除了骗取医保基金的手段外，在参保者知情或不知情下的过度医疗，滥用医保的现象日益突出，造成了医保基金的大量流失，而法律对这些行为并没有明确规定，仍是医保监管的空白。

其次，在监管对象方面，法律规定不完善。第八十七条和八十八条仅列举了医疗机构和参保人员的法律责任，而在实践中，用人单位为本单位以外的人员提供虚假劳动、人事关系证明并办理参保手续等现象频发，对此法律并无相关约束。

此外，医疗保险监管的主要对象还应包括医保经办机构，对此法律并未规定。因此，现有法律的规制范围太窄，不能适应当前复杂的实际。

处罚规定的问题

比如社会保险法第八十七条规定：“……由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”第八十八条规定：“……由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

一方面，仅处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，数额较低，较低的违法成本不足以对医疗机构和参保人员形成强有力的震慑。另一方面，罚款、解除服务协议、吊销执业资格这些处罚种类单一，缺少与违法情节相适应的量化规定，可操作性差。因此，现有法律亟需创新监管手段以增强监管的有效性。

事前、事中监管待完善

目前，社会保险法主要是在事后监管方面进行了规定，而对医疗保险的事前、事中监管尚未提及。

这导致即使事后对违法者进行了严厉的处罚，医保监管秩序仍然受到了破坏，依旧不能从源头上减少甚至杜绝违法违规破坏医保制度现象发生。因此，现有法律需要建立健全完备的医保监管体系。

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