美新型医械上市审批：电影与现实的距离

不像处方药上市前就拥有海量的病人数据和相对一致的药品性状，医疗器械市场注定较为局限、产品快速迭代，而医保最能站在社会层面平衡其近远期利益

近期美国上映的一部描述医疗器械领域乱象的医疗纪录片引发现象级关注，美国《时代》杂志、哥伦比亚广播公司、洛杉矶时报等众多媒体都对其进行了详细的报道。

这部名为《尖端医疗的真相》（或译为《流血不止的边缘》）的纪录片，用触目惊心的翔实案例，陈述了众多病人在接受安全性存疑的医疗器械植入后生活和工作受到的各种打击。例如，影片中妇女们因为接受输卵管堵塞器的介入绝育手术出现了大量出血、剧烈疼痛等不良反应；有妇女在接受达尔文机器人辅助的子宫切除术后出现了腹腔脏器脱垂。最让人印象深刻的是，一名骨科医生因为关节病变而接受含有钴铬合金的人工关节植入术后，出现了严重的精神症状。而这些安全性问题在被大规模报道之前从未引起监管部门的重视，甚至维持医疗器械看似安全的假象，并从中谋利。

在笔者看来，纪录片片面地指责医疗器械行业的贪婪以及相关部门的不作为是有失公允的。其对医疗器械领域监管的特殊性避而不谈，远远谈不上中立客观，更对深层次问题的解决于事无补。

药品与器械审批过程迥异

在美国，药品与医疗器械的审批权隶属于FDA下属的几个独立部门。处方药的监管主要由药品评估和研究中心(CDER)完成；特殊的生物制品，比如疫苗、血制品，监管和市场准入由生物制品评估和研究中心(CBER)管理；而纪录片中提到的价值数十亿美元规模的医疗器械市场，则是由设备安全和放射线保护健康中心(CDRH)负责管理。该中心为了确保新上市的医疗器械的安全和有效，有权对分布在世界各地的两万多家企业、超过八万种各种类型的医疗器械进行监管。根据医疗器械的用途和对人体可能的伤害，FDA将医疗器械分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，类别越高，监督越多。医疗器械的定义范围很广，小到医用手套、血糖监测仪，大至心脏起搏器、手术机器人、人工心脏瓣膜等，都是这个中心的职责范围。

医疗器械与处方药审批过程有着根本的不同，要求其在上市前积累与处方药同样的安全性数据，既没有意义，也不够现实。且医疗器械之间存在巨大的差异性，药品一旦确定剂型并大规模工业化生产后，组方和剂量就不会有太大的改变。在制药公司严格的质量管理下，药品初上市时发达国家病人服用的药，与专利保护期过后发展中国家病人服用的仿制药，其有效成分和主要的辅料不会有太大差别。而且药品的市场容量巨大，各种慢性疾病用药，比如糖尿病、高血压药品，动辄可以达到千万级的销量。拥有海量的病人数据和相对一致的药品性状，药品生产企业能够很容易地分析出药品的不良反应。医疗器械则不然，这个市场注定是产品快速迭代，且市场空间较为局限。

举一个简单的例子，最早期的髋关节是由不锈钢制成的，已经有足够的数据证明其安全有效性，后来生产厂家对产品进行开发升级，研制出适合不同人群的版本，比如陶瓷关节、钴合金关节、半金属半陶瓷关节等。如果强制这些改良的版本在上市前积累与原版本相似的安全性数据，不仅病人样本不够，还会无端增加机构的工作量，使监管变得低效。更重要的是，要求器械与药品满足同样指标才能上市最终会让需要的病人无法及时获得他们需要的医疗器械，更会影响整个行业的长远发展和器械可及性。

FDA对于医疗器械的审批普遍采用临床试验贝叶斯统计应用指导原则，也就是510（K）审批路径。生产商只需要证明所申请上市的产品和已在美国市场上合法销售的产品在安全性和有效性方面比较是实质相等的，就能够获得上市批准。关于器械的临床研究统计与常规的频率学派方法不同，不是事先制定一个固定的样本量，而是先制定一个停止试验的标准。为了防止样本含量确定时的随意性，FDA要求在事先根据安全性和有效性等参数确定最小样本含量，同时从经济、伦理和规范要求等方面确定一个最大样本量。

因此，使用贝叶斯方法对医疗器械进行审批至少拥有以下几个优点：

第一，这个方法能够在复杂条件下建立经典统计方法无法建立的模型；

第二，贝叶斯方法彻底摒弃了传统P值和统计学差异的定义，让结果在一定程度上避免了多重检验和p值操控(p-hacking)所带来的试验不可重复；

第三，这种方法非常适合样本量小的适应性设计，因为统计学家能够在相当广泛的范围内引入器械临床试验具有良好的先验信息，进而将这些有效信息整合到统计分析中从而提高其统计效能；

第四，新型的统计方法十分适合器械快速迭代的现状，提高审批的效率和成本效益、更好地平衡器械风险与受益、完成器械从上市前分析到上市后的顺利过渡。

提高性价比关键在重视差异性

影片中的病人无一例外是失败的手术的受害者，各种无适应症手术和超适应症手术，可能在其中起到了关键的作用。医疗行业的逐利性是造成许多病人悲剧的关键。纪录片中的医疗器械代表与医生中的意见领袖组成同盟，推广各种器械产品，即使成品的安全可靠性都有保证，在超出适应症使用的情况下依然会对病人造成极大的损伤。曾几何时，心脏动脉导管支架成为过度医疗的重灾区。同样的支架，用于急性心肌梗死患者，是挽救活力尚存心肌细胞、保留心脏功能的重要方式；但在稳定期的病人血管中植入支架，很难让人相信其中没有经济利益的考量。

指望从业者主动提高道德水平很可能是一厢情愿。现代西方社会里，临床工作人员享有极高的社会地位和行业自治权力，但却没有与之对应的行为准则。即使存在行业规范，协会也没有惩罚同行的权利。这种“自我审查”的方式是能通过事后监督把一筐苹果中最烂的几个挑出，但缺乏事先系统性干预的模式则对许多行走在灰色地带的医疗行为缺乏震慑力。

更要指出的是，医疗的过程不仅仅是切除病灶，或者用一个人工的假体实现功能重建。医疗的根本目的是促进人的健康，帮助患者重返社会，实现自身价值的最大体现。从这个角度上看，治疗的效果不仅取决于医疗器械的质量，还和辅助治疗、功能康复等有着密切的关系。许多发展中国家都出现了“唯技术论”，一哄而上地要求引进类似PET-CT这样的大型检验设备、达芬奇机器人这样的高端手术辅助装置，在手术大量开展的同时，缺乏对病人的社会关系、治疗预期以及资源动员能力的全面评估，难免会发生纪录片当中病人因为过度治疗造成治疗失败的状况。然而，不顾治疗结果的治疗过程不仅不能提高健康投资的收益，反而会造成资源浪费和错配，影响整个社会的经济活力。

那么，谁有能力确定最可能获益的患者并资助其手术？社会医疗保障机构应该是一个适合对新型医疗器械进行卫生经济学评估的机构。作为医疗服务的最终购买者，医保能够站在社会层面平衡近期和远期的利益，也具有国家财政的背书和政府的支持，更重要的是，医保的体量使其在与医疗服务者和生产商的价格谈判中占尽优势。实现医保控费的精细化管理是避免过度医疗和不当医疗的重要措施，限于篇幅，本文暂不做展开。

结语

仅仅把板子打在器械生产企业和监管上是远远不够的。器械的监管和审批自有其特殊性，罔顾客观医疗规律，放弃医疗公益性和大健康观念，利益既得者们追求收益最大化，恐怕才是造成片中悲剧的根源。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。