美国药品供应链透视：高药价中间商“不背锅”

随着制药公司的定价行为面临外界更多的热议，“中间商”却承受了越来越多的批评。而事实上，若不是药品批发商和药品福利管理机构这样的中间商存在，药品价格甚至会更高。

美国总统特朗普在2016年参加竞选时就承诺要控制高企的处方药价格，在赢得总统大选后，他也对《时代》周刊表示要将药品价格降下来。

为了回应特朗普所做出的承诺，制药公司的游说团体制定了一个公关策略：对药品中间商发起指责。制药公司称，其是被迫对药物设定较高的价格，因为药品福利管理机构（PBM）这类中间商要求制药公司提供打折优惠和费用返还。因此，制药公司“被迫”制定更高的价格，以维持自己的利润率水平。

有观点认为，这种说法站不住脚，没有人强迫制药公司这么做。事实上，在缺乏市场竞争的情况下，制药公司往往可以对药品设定最高的价格。在它们看来，即使面对公众舆论的压力，他们也能够证明这种高价格是合理的。

不过，在涉及处方药时，中间商还可以通过改革做得更好。

PBM：药品市场最重要“中间人”

根据每只药物的成本效益特点，为患者设定不同的自付费用

通常，美国民众在报纸上看到的药物价格就是所谓的“目录价格”（list price），这种价格基本上是药物的标签价，几乎没有人是按这个数字来进行支付的。

制药公司生产的药品会被批发经销商（一种中间商）批量采购，市场调研机构Iqvia Institute公司指出，这些批发商利用自己强大的购买力，可以在目录价格的基础上获得打折优惠，打折幅度平均约为16%。经销商通过这种方式降低有效价格，其经手之后的价格通常被称为“发票价格”（invoice price）。

在药品到达消费者手中之前，药品供应链流程中还有其它步骤。对有处方药保险的患者来说，他们的保险通常会覆盖品牌药物的大部分费用，患者自己支付一部分费用。经过发展，保险公司开发了所谓的“分层处方集”，即根据每只药物的成本效益特点，为患者设定不同的自付费用。

比如，一名胆固醇水平较高的患者需要使用降胆固醇药物，若其选择了一种仿制药，如阿托伐他汀（辉瑞的立普妥是原研药），那么，他的自付费用可能是0美元或5美元；若其选择一种昂贵的原研药，如安进（Amgen）的Repatha，自付费用可能就高达30美元。通过这种分层方法，保险公司希望患者在尝试使用价格更加昂贵、更新的药物之前，通过经济上的考量，首先尝试使用那些廉价有效的药物。这种用药管理可以降低每一个人的健康保险费用。

如今，这种针对用药管理的复杂事务已经被PBM机构接管。PBM公司已经证明，在完成收集所有临床证据和定价数据（以创建分层处方集）这项复杂的任务上，其比保险公司更为有效。在确保药品价格更低方面，PBM公司是最佳选择。

因此，几乎所有的保险公司都与PBM公司签订了合同。这也说明，如果没有PBM公司将更多的市场份额推向低价仿制药，处方药价格、保险费用以及整体的医疗费用开支都将大大增加。

费用返还：制药企业的“糖衣炮弹”

若高价药的使用率变高，最终将导致医疗保健费用上涨

不过，有一个方面PBM公司的利益与患者并不一致。那就是，生产昂贵原研药的制药公司向其提供费用返还，以换取保险公司降低向患者收取的自付费用。继续采用上述的例子，安进可能会向PBM机构快捷药方（Express Scripts）提供费用返还，相应的，假设快捷药方针对使用Repatha的患者只收取5美元的自付费用，与阿托伐他汀仿制药一样便宜，PBM公司留下一部分返还的费用，并将其余费用转给保险公司，后者利用这些费用来降低保费。

人们也许会想：太棒了！现在只需5美元就可以获得一只价格更贵的药物进行治疗。但事实上，这种情况带来的后果却更加有害：对一种价格昂贵的药物来说，虽然人们并不一定需要它，但若它的使用率变高了，将导致每一个人的整体保险费用上涨，人们为此支付的医疗保健费用也会上涨。

不过，有时候费用返还也能维护消费者的利益。比如，市场上有两种价格和临床治疗效果大致相似的仿制药，如果生产企业都向PBM公司提供费用返还，以换取在处方集上有利的地位，并且这些费用返还通过以较低的保费形式转移给保险公司和消费者，那么最终的结果就是为消费者创造更大的价值。

制药公司人为推高其昂贵药物使用率的另外一种做法就是，对患者自付部分提供帮助。比如，患者使用Repatha的自付费用是30美元，安进可能会为低收入群体资助设立一个“自付费用援助计划”。在这项计划中，安进将为患者支付他们自己所需承担的费用，以便让他们获取药物。这种做法对特定的患者来说可能看起来很好，但最终的结果是，保险公司在昂贵药物上的整体费用支出要明显增加，由此，整体保险费用更高，而人们为此承担的医疗保健费用也更高。

美政府欲改革PBM费用返还

打破费用返还的生态系统，让PBM专注于与制药公司议价

制药公司所称的“净价格”（net price），指的是减去费用返还以及针对患者自付费用提供的援助金额之后，开发票给批发商的价格。

根据Iqvia Institute的数据，PBM公司所做的工作非常出色，其将发票价格的增长率从2014年的13.5%降低到了2017年的6.9%。净价格增长率（将费用返还和制药公司针对患者自付费用提供的援助金额包括在内）甚至比发票价格的增长率更慢，2017年仅有1.9%。

需要注意的是，净价格并不意味着消费者享受的价格，只意味着制药公司的单位净收入。制药公司自愿提供费用返还以及针对患者的自付费用提供支持，这样它们可以获得更多的市场份额，并在高利润产品上赚取更多的利润。因此，费用返还和自付费用援助计划最终会导致消费者付出更多的金钱（以更高的保费形式出现），政府也将在医疗保健上支出更多的费用。

正是出于这些原因，特朗普政府一直在试图终止PBM公司费用返还的做法。今年7月18日，美国卫生及公共服务部（HHS）向白宫提交了一份拟议规则，名为《对涉及处方药的医疗保险计划或PBM的费用返还取消安全港保护，创建新的安全港保护措施》。

虽然HHS拟议规则的确切内容还没有公开，但是很明显，HHS部长亚历克斯·阿扎尔（Alex Azar）的目的就是要打破这种费用返还的生态系统，并让PBM公司重新专注于它们的真正使命上：与制药公司讨价还价，使患者能够以尽可能低的价格得到药物。

目前，由于美国联邦反托拉斯规则和其他法规允许PBM公司从制药公司获取这些费用返还，PBM公司理所当然地享受“安全港”待遇。阿扎尔和特朗普正在寻求改变这种状况。

总的来说，PBM公司为广大患者增加了实质性的价值，如果它们能够从制药公司的费用返还中解脱出来，这种价值可能还会增加。

编译/王迪 来源/福布斯

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