解抗癌方程式

除了降药价，还要建机制

中西方国家在肿瘤治疗上的差异常引起热议。坦率地说，我国作为发展中国家，在癌症知晓率、发生率和死亡率上都与工业化国家有着相当大的不同，因此，抗肿瘤过程中除了要关注抗肿瘤药物的价格外，还要留意我国肿瘤治疗体系与西方国家的差异。

复杂的癌症与局限的精准医学

与许多人的想象相反，癌症负担最大的国家并非医疗水平还有待提升的发展中国家，而是众多发达国家。癌症作为老年人群的常见病、多发病，当人群老龄化到达一定程度，以帕金森、早老性痴呆为代表的神经退行性疾病便会与肿瘤等恶性疾病一起爆发。相对地，发展中国家的居民因为预期寿命较短，许多人尚未等到罹患肿瘤的年龄，便因传染病、心脑血管疾病和糖尿病等代谢性疾病的并发症死亡，反而使这些国家抗肿瘤负担较低。

反观我国的情况，目前中国的疾病谱正处于从传染性疾病向慢性非传染性疾病转变的时期，随着人口红利的消失和老龄化加剧，未来很长一段时期内慢性病与肿瘤会进入高发病周期，肿瘤防控的压力巨大。

癌症是一种十分复杂的疾病，不同类型的癌症异质性非常大，而且现代医学对癌症的认识还有待深入。尽管我们已经找到越来越多的肿瘤治疗靶点，但是医学的进步很多时候并不是突破性的，而是一步一步积累的过程。其结果便是，很多时候，对于较为恶性的肿瘤，特别是发现较晚、已经进入进展期的Ⅳ期肿瘤，缺乏很好的治疗办法。比如肝细胞癌、胰腺癌、脑胶质瘤等肿瘤的长期生存率，在过去几十年并没有显著的改善。

这些年精准医学的提出被许多人看好，但是精准医学在肿瘤方面的作用还有待时间考验。精准医学的精髓在于使用更精确的靶点定位，在异质性较强的肿瘤领域实现精准的疾病分类及诊断，根据病人的个体情况定制具有个性化的疾病预防和治疗方案，同时还包括对风险的精确预测、对药物的精确应用、对疗效的精确评估、和对预后的精确预测等。虽然精准医学在血液病和肺癌取得了一定的成绩，但是要说完全改变现今肿瘤的治疗模式还为时尚早，且不说肿瘤的靶点是不断变化的，往往治疗几个月就会出现耐药。另一方面，最新的医学成果价格非常昂贵，治疗肿瘤的费用连人均医疗花费8000美元以上（几乎等于大多数发展中国家的人均国民生产总值）的美国也非常吃力。如果只让一部分富人和特权阶级享受最新的医疗成果，会从根本上动摇医疗健康是基本人权的社会共识。

不断涨价的专利药与相对下降的边际治疗效果

至少在抗肿瘤药品领域，与十年前相比，药品的数量不是减少，而是呈现爆炸性增长。其原因有很多：资本市场的逐利性会导致资金灌向收益率更高的制药产业；公众对更新更好的抗肿瘤药的期望也在推动社会对新型药品的支付意愿。

但结果便是现在抗肿瘤药品百花齐放，治疗效果参差不齐。恶性竞争不仅在小分子靶向药领域出现，在大分子生物药物领域也愈演愈烈。据统计，全球有多达二十余家厂商仿制CD-20单抗生物类似药，PD-1、PD-L1药品的竞争在未来也会进入红海，即使市场本身较大，也抵不住众多的参与者在回本的压力下下调盈利预期，残酷的价格战在所难免。

而在小部分竞争不充分的领域，形成专利垄断的药品尽可以滥用其市场地位不断拉升价格。在缺乏支付方制衡的全面市场化国家，指望制药巨头自我约束是不现实的。现实中的胰岛素价格和阿达木单抗价格，便是市场无力调控的最好例子。可以想见，如果缺乏调控，秉持利益最大化的私营公司只会把价格推向消费者能够承受的极限，长此以往会造成药品供应的动荡和廉价仿制药的彻底退出。

假如价格持续上涨能够换回康复甚至治愈，那么在健康上投入还是值得的。严酷的事实是，有相当一部分抗癌药的疗效性价比并不高。出于快速完成临床试验并把产品推向市场的需要，抗癌药使用替代终点已经成为惯例，将无进展生存期的改善作为药品疗效的证据普遍被各国的监管机构许可。直接的后果是患者在使用药品后可能仅仅推迟了肿瘤复发或者转移的时间，而对总体生存率没有任何影响。美国医学会杂志上发表的最新的一项研究显示，荟萃分析中的新型抗肿瘤药物对患者的生存质量没有统计学上的改善。最后，抗癌药品的耐药性也是非常严重的问题。制药公司的赠药计划充分考虑到了患者较短的生存期与诱导性耐药的情况，病人们在“买九送三”“买六送六”的承诺下倾家荡产，他们不会想到大部分病人活不到9个月以后，也不能保证到时候没有耐药性出现。病人们在治愈的虚假希望下尝试了一代、二代、三代甚至试验性药物后痛苦地死去，并给家人和社会留下巨大的财务负担，几乎成了肿瘤治疗领域每天都在发生的事。在大多数抗癌药品的每疗程价格超过十万美元的今天，把宝贵的资金用于这些生存期仅有数月到数年的绝症，而不是用于改善众多可治愈性疾病，正是资本主义扭曲价值观在医疗领域的反映。

卫生技术评估正当其时。在医学证据参差不齐的今天，我们比任何时候都更需要中立的药品器械价值评估机构在没有利益冲突的前提下做出不偏不倚的评估。因为市场、消费者甚至医疗服务提供者本身，都无法超脱自身利益和立场局限对相似适应症的药品给出一个公允的价格。

标准化的癌症治疗

与多学科协作机制

我国医疗机构正在面临几十年未有的变革，价值医疗逐渐成为医疗控费新的切入点。肿瘤治疗领域花费巨大，向来是医保控费的重点和难点。一大批创新型抗癌药在谈判后进入医保，将进一步提高医保控费的难度，或可促进医保精细化调控机制的发展。

我国肿瘤治疗总体上还与发达国家有差距。除了抗癌药品可及性问题，还有治疗的规范性问题。未来肿瘤治疗领域会在控费压力下转向基层医院、日间手术病房和门诊化疗输液。如何在治疗流程简化后强化疾病治疗效果的评估，对医院和支付方都提出了更高的要求。目前正在进行的严控辅助用药便是非常重要的工作。抗肿瘤治疗中，众多护肝药、神经营养用药和免疫用药并没有很强的用药指征，这些药物的使用可能造成医疗资金的浪费和副作用的增加，缺少病人治疗效果方面的获益。

肿瘤的多学科协作也是另一个值得关注的领域。强化临床路径和标准化治疗并不是个体化治疗的反面，而是在权衡医疗行为合理性和社会效益最大化之后的最优选择。肿瘤的多学科协作规范治疗首先是把病人作为一个整体，其次是强调肿瘤学科的各亚专业的治疗专家、诊断技术专家，以及护士、营养师、药学人员、康复科专家、心理医生等其他与肿瘤治疗相关的医学专业人员的通力协作。在癌症治疗过程中了解病人本身的意愿，平衡患者家庭的预期，为不同预后的病人寻求最优的解决方案。因为每一个病人的情况不同，如果延长生命长度需要以减少生存质量为代价，恐怕会让许多人无法接受；如果肿瘤的治疗会带来家庭灾难性的财务支出，那么许多人也许会对昂贵而缺乏实际疗效的靶向药物三思而行。

肿瘤预防与控制政策

在癌症负担急剧膨胀的今天，民众和政府需要从科学和经济学的角度看待健康危机。从上游控制癌症发生与发现，往往是更为有效的办法。需要指出的是，众多媒体转载的中美肿瘤生存率差异其实含有大量误导的信息。由于肿瘤筛查体系的差别，中国人群的肿瘤比美国发现更晚，因此治疗效果更差。此外，中美不同的肿瘤类型也对生存率有影响：高加索白人容易罹患霍奇金氏淋巴瘤，广东高发NK/T细胞淋巴瘤，我国也是病毒性肝炎继发肝细胞癌的高发病国家，而美国的病毒性肝炎集中在吸毒人群和中老年人群。这些国家间的差异直接意味着我们无法套用西方国家的肿瘤防控经验，只能结合本地实际和医保的能力量入为出、量力而行地最大化有限医疗资金的健康收益。

国家级的肿瘤流行病学统计是有效定义肿瘤治疗优先级的必须步骤。美国在上世纪七十年代由国立肿瘤研究所牵头建立了覆盖全国主要人口聚集地的监测、流行病学和结果数据库（SEER）。这是在现阶段美国大型肿瘤登记数据库之一，收集了大量循证医学的相关数据，详细记录了就诊者的临床信息和治疗结局，为临床医师的循证实践及临床医学研究提供了系统的证据支持和宝贵的第一手资料。我国拥有非常宝贵的临床资源和病例数据，如果能够以大数据为导向，建立整合遗传基因数据库、肿瘤病理、可穿戴设备产生的个体体征数据，结合大样本长期人群队列的研究，将能够为医疗卫生领域的改革提供适合本国国情的高质量循证医学数据，直接助力我国医改。

结语<<<

如果说在卫生系统中的癌症治疗体系千头万绪，那么，药品价格只是这个复杂方程式的一部分。在关注药品价格的同时，还要重视癌症本身的生物学复杂性和社会文化对重症病人的态度，若把降价当成唯一目标，那么最终的获益者只会是制药公司和保险巨头等既得利益集团，最终影响的还是与普通民众息息相关的基本社会保障体系。

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