如果取消了药占比······

辽宁省卫计委前几日发布《关于做好国家基本药物目录执行工作的通知》，表示国家基本药物不纳入公立医院药占比计算范畴，被舆论认为对基药使用的支持力度空前。笔者留意到，此前还有地方提出国家谈判药品不纳入药占比、申报幅度大的抗癌药物不纳入药占比、省级谈判药品参照国家谈判药品执行等措施，把纳不纳入药占比当作推广使用基本药物和降低药价的工具。

是否应对药占比进行控制？此前，初始政策制定的目的十分明确：通过减少医院的不合理用药，遏制“以药补医”。

诊断治疗疾病首先考虑不用药、少用药，这是中医药的传统思维。中医的检查措施是望、闻、问、切，中医的治疗措施是砭、针、灸、药。在治疗四法中，药是最末位的。按中医药理论，治病着重在于调动人体内部的抗病因素，提高人体对疾病的抵抗力。只有当砭、针、灸的效果都不够时，才用药物治疗。近代西医药也有了类似新理念，努力唤醒人自身的免疫机制，以之与疾病作斗争，直到战而胜之。控制药占比的目的呢？针对的是医疗机构的不当逐利。

医疗机构的正当逐利无可厚非。对营利性医院，逐利是其医疗活动的目的之一；对非营利性医院，逐利也是其实现医疗活动、维持自身存在的必要手段之一。虽然对于医院这样的公益性机构而言，治疗和预防疾病、保障人体的健康是最主要的活动，但医疗活动必然会有经济消耗。因此，要反对的是医疗机构的不当逐利。

当前，医疗机构不当逐利主要有三种形式：过度检查、过度用药和过度治疗。控制药占比，就是针对过度用药而施行的，出发点是好的，但实际效果没有预想中好，争议较多，笔者梳理了争议焦点，如下。

1.对医生用药的影响。治疗一种病需不需要用药、需要用哪种药、需要用多少药，是医生根据主观认识和客观判断所做出的科学选择，是由技术形成的自然垄断。除非病人自治，否则，只能听取医生的建议。控制药占比，让医生少用药或不用药，很多医生在疾病治疗时是捉摸不定的。

2.对医院管理的影响。医疗机构对其内部人员比如医生，对其内部活动比如医疗、用药自然要实施管理、控制、约束和监督，如果出了问题，应由医院承担应有的责任。控制药占比的时候，医疗机构会把指标细分到医生个人，以每个医生治疗病人的药占比，汇总成为医院的总药占比。当药占比控制和疾病治疗管理发生矛盾时，医院应当如何要求医生？如何考核医生？是一个难题。

3.对个性化处方的影响。人的疾病千变万化，治疗方式也千变万化，每个医院接受的病人更是千变万化，都用一个药占比来控制是否合适？业界一直在探讨之中。

4.关于比例的控制。严格地说，控制药占比，不是控制药费，更多的是控制比例，这个比例数的分子是药费支出，分母是整个医疗费用的支出。

直观来看，控制药占比就有两种基本方式——减小分子或者加大分母。减小分子可能出现的问题已如前所述，或推动处方外配，也可明显降低药占比；加大分母的问题，相较来说问题会更多。

在过度检查、过度用药、过度治疗中，检查和治疗的费用体现在分母中，如果使用扩大分母的方式来降低药占比，可能会出现进一步过度检查、过度治疗的情况，需警惕。

记得当年提出医改目标时，有一个说法十分精辟，抓住了要害：看好病、不浪费。看好病是目标，不浪费则是“应当化”的代价，浪费才最是要通过改革极力避免的。在医院的三大不当逐利中，应当坚决唾弃“三个过度”，因为它们是引发医患关系对立、恶化和紧张的始作俑者。本来，用药主要为疾病治疗，经济销售则是实现疾病治疗的手段，倒因为果、倒本为末，必然是带来恶果。或许有人会问，如果取消了药占比，医保如何控费？建议不刻意控制检查费、药费、治疗费，但必须控制医疗总费用。

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