电影《我不是药神》推动重疾险受到前所未有的关注。在社保主要“保基本”的政策基调下，商业健康险的重要性跃然纸上。

医药、医疗、医保三者构成健康服务体系的金字塔框架，医药企业步入保险业务具有一定的天然优势。近年来，海思科、信立泰、桂林三金、康美药业等药企纷纷作为发起人申请专业健康险牌照，试图步入健康险领域。

医药企业涉足健康险业务，主要看中保险支付对于医药消费的战略意义与协同价值。保险作为支付方在整个产业链中的高议价能力，从保险与制药企业、医疗机构以及消费者（患者）之间的关系，可以辨析其对多方行为都有着明显的约束和指导作用。

对供应商而言，保险目录的制定、报销价格的制定、采购谈判等环节都对市场销售起到极为重要的影响。对医疗服务机构而言，可供报销的产品与服务目录、药品和器械的采购谈判、处方和治疗方法的审核都对运营成本、服务质量产生重大影响。对消费者而言，保障范围的制定、保费的制定与调整、理赔审核等环节都直接影响用药选择。

那么，药企涉足商业健康险业务到底有怎样的发展前景？笔者从商业健康险的行业特性、增长动力、发展瓶颈进行全方位解释。

三大增长引擎

根据保监会数据，自2011年以来，健康保险业务始终保持超高速增长。2015-2017年健康险总体增速为52%、68%、9%，剔除短期理财性质的保险产品，实际增速为33%、41%、36%。

从未来前景来看，经济、政策、社会、文化等宏观环境因素都蕴藏着中国商业健康险市场爆发性成长的力量。

1．政策大力推动

从政策环境看，为促进商业健康险市场发展，提高医疗保障水平与健康服务支付能力，自2009年起陆续出台多项扶持政策。

2009年，财政发27号文，鼓励企业购买补充商业保险，并明确不超过工资总额的5%可免征个人所得税。2014年，国办发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，明确要大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构积极开发商业健康保险产品。2015年，推出税优险即个人购买商业健康险按年均2400元税额予以税前扣除的优惠政策以鼓励商业健康保险的购买。并且通过试行免征营业税、保险业务监管费、保险保障金等政策支持商业保险机构承办大病保险，强化社保与商业健康保险等制度间的互补联动。2016年，《健康中国2030规划纲要》中要求积极发展商业健康保险，要求到2030年商业健康保险赔付支出占比显著提高。2017年，财政部联合三部门下发《关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》，将税优险政策推广到全国。

这些政策，从税收、承办方式等多方面扩大了商业健康保险的服务范围，明确了商业健康保险与基本医疗保险的互补关系，并且从税收方面给予商业健康保险直接扶持。

2.需求水涨船高

从经济与社会角度，随着中国经济发展水平的提高，人均可支配收入提升，民众健康意识与保健投入纷纷迈上新台阶。随之而来的是个人健康保险意识增强，对高品质服务、重症急症的保障需求显著提升，进而在健康领域的投入也水涨船高。

根据国家统计局发布的数据，2017年全国居民人均可支配收入25974元，同比增长9%。支出方面，全国居民人均消费支出18322元，同比增长7.1%，其中人均医疗保健消费支出1451元，占总支出的7.9%，同比增长11.0%，是除居住消费以外增速最高的支出类别。

3.中国潜力巨大

与发达国家相比，中国商业健康险规模仍然较小，具有很大的发展空间。

根据保监会披露的数据，2017年中国商业人身险保费总收入26746亿元，其中健康险占比16%，收入规模约4389亿元，人均健康保费316元；商业健康险占总体健康险的6.2%。这与发达国家相比差距很大，比如在同样提供社保但财政不兜底的德国，商业健康险的筹资规模占比10%，人均健康保险费用也已超过3000美元。

根据BCG预测（按中国当前医疗费用的增长水平预估），未来十年商业健康险的年复合增长率将达到30%，增长空间非常可观。

四大行业特性

1．先发企业优势明显

健康险业务市场集中度高，先发企业领先优势较为明显。

截至2017年，中国开展健康险业务的企业超过120家，龙头企业与落后企业差距较大。前3家企业占到市场总规模的48%，单家收入超过300亿元，而前13家企业已经占到所有健康险保费收入的86%。

总体而言，规模越大的企业盈利能力越好。以具有代表性的人保健康和平安健康的盈利情况为例，前者微亏，后者则亏损较大。人保健康和平安健康代表两种不同体量的险企：人保健康位于行业第二梯队，年保费收入超过20亿元；平安健康收入规模则较小，属于第三梯队。

可见，健康险企业在规模较小的初期，需要忍受较长一段亏损期，随着规模的增长与控费能力的改善，亏损情况将逐步改善。因此，对于试图进入健康险业务的后发企业而言，通过差异化竞争提升竞争力，并快速做大规模显得尤为重要。

2.盈利情况普遍不佳

目前健康险业务盈利情况普遍不佳。剔除投资收益后，健康险业务普遍亏损10%。

在医疗费用保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险这四大类健康险产品中，当前真正能够带来盈利的，仅高端医疗费用保险和重大疾病保险这两种细分产品。

从客户结构来看，在个人业务、企业业务以及政府业务中，政府业务收入占比最高，但企业业务贡献最多的利润。在收入方面，政府业务约占到目前商业健康险市场的42%，其次为企业业务（39%）和个人业务（19%）。

政府业务是以商业保险承办大病保险为主要商业模式。自2012年大病医保快速推开以来，这一细分市场规模迅速增长，2016年已经累计增长300亿左右。但政府业务盈利能力较差，2017年64%的地区、70%的公司都出现了亏损。

与其相对应的，企业业务是当前健康险业务的主要利润来源，无论在收入或盈利水平方面都有可观贡献。其中，中高端业务每年每人保费收入可达10000元以上，赔付率控制得较好，约在60%～70%。低端业务每年每人保费收入500～1000元，因为差异化较小所以赔付率较高，约在70%～80%。

除了政府业务和企业业务，个人业务目前整体赔付率也较高，部分可控制在70%左右。目前仍以住院险为主，门诊型报销保险因难以控费而极为罕见。

3.重疾险、中高端险与短期险增势猛

当前，约40.9%的健康险收入来源于重疾险，59.1%来源于报销型健康险。从增速上来看，无论是报销型还是重疾险都增长迅猛。其中，重疾险2010-2016年复合增长率达到28%，而报销型医疗保险增速更是高达31%。2016年，健康险原保费收入同比增速更是高达89.37%。这与大病保险意识不断增强、中高端消费者消费升级以及短期理财类产品热销有着密不可分的联系。

4.获取牌照难度大

获取健康险牌照是一个漫长的过程，需要经历筹备、筹建批复、开业批复三个阶段，总体需要大约3～7年时间。这期间，申办方的财务状况、合规问题等任何一项存在问题，保监会都通常不予批复，要求甚严。

由于专业牌照的准入限制，目前的健康险产品主要由产险、寿险公司提供，专业健康险企业尚在起步阶段。目前我国有超过120家保险公司经营健康险业务，在售产品超过6500份。

自专业健康险牌照面世以来，共有超过50家公司申请。多以医药企业、医疗信息化企业或是医疗服务企业作为发起方，联合多家保险公司共同出资筹建。然而截至2017年底，仅7家专业健康险企业获准筹建，分别为人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康、太保安联、复星联合以及瑞华。

三个发展瓶颈

当前中国商业健康险市场的发展还面临着三方面的挑战：

一是消费者认知度低。BCG一项调研数据显示，约有30%的受访者是因为对产品了解不足从而没有产生购买行为，其中20%的受访者表示“从未想过购买或根本不知道此类保险的存在”；在对商业医疗保险感兴趣的受访者中，有近20%的受访者不知去哪里购买此类保险。

二是缺少控费能力。由于目前大部分医疗行为发生在公立医院，在社保为主的当前环境下，公立医院缺少与商业保险企业合作的动力。因此，商业健康险企业无法有效控制成本，无法获得全面、完整的患者数据，无法对产品设计和定价进行优化，也无法进行高效核保以及理赔管理。

三是缺乏有效的营销渠道。当前，多数商业医疗保险以团体险为主，约有77.6%的健康险收入来源于团体险，缺乏针对个人消费者的有效营销渠道。因此，个人消费者的购买潜力远未被激发。

两大药企优势

医药企业作为后发竞争者进军健康险，除获取牌照这一政策壁垒外，需要构建两大核心能力，采取差异化发展路径，方能后来居上获得竞争优势。

1.数据获取和挖掘能力

健康险的产品设计、运营效率、成本控制以及盈利能力都需要依托数据库以及精算能力来实现。

近年来，基因筛查、人工智能、大数据、区块链可穿戴设备以及物联网技术快速发展，从技术层面改变了数据获取、数据分析、产品设计以及保险企业运营的方式和逻辑。在预防干预、精准定价、实时监测、用户管理、精准营销、网络安全等各个环节都起到优化乃至重塑的作用。在新技术的推动下，更科学的产品设计、更精准的定价、更有效的成本控制与营销策略，都将成为保险企业提升竞争力的关键。

在这方面，药企具备一些普通保险企业所不具备的优势，比如疾病数据的获取、患者与医生管理以及与医疗机构的合作等等。而这也恰恰是当前健康险企业普遍所面临的发展短板。

2.获取个人用户的能力

保险企业的客户主要分为个人以及团队（企业业务）。多年来，团队业务始终扮演着现金牛的角色，主要客户已被各大企业瓜分。因此，寻找个人业务的突破口，是新进入者需要着重考虑的问题。

提供差异化的高值服务是提高客户吸引力的主要方式，个性化、定制化、及时性成为三大关键词。

近年来，中高端人群的健康服务需求呈现快速增长态势，推动中高端健康险增速上行。对于中高端用户而言，提升就医体验、提高医疗服务效率、亚健康管理、重大疾病保障等需求是主要痛点。因此，绿色通道、高端医疗、跨境医疗、旅游医疗、在线问诊、智能可穿戴设备、基因检测、医疗美容等保险增值服务成为提升用户粘性的有效方式。

除提供具有吸引力的服务以外，把握流量入口也是发展个人业务的关键举措。与医疗服务机构、金融理财等机构达成合作获得线下流量，与互联网企业达成合作获得线上入口，通过终端推广和广告营销直达潜在消费者，这一系列的方式都是获得流量的有效举措。

对药企而言，在药品销售业务中所构建的营销推广渠道、患者与医生资源、医疗终端合作关系，是其能够获取流量的先天优势。

总结<<<

中国商业健康险前景无限，医药企业要分得这块蛋糕却不容易。在拥有患者、医生、医院以及医疗数据等优势资源的同时，药企同样面临牌照准入、产品设计、市场营销、盈利水平等挑战。为取得竞争优势，药企需要在差异化竞争策略的指引下充分扬长避短，方能在健康险市场快速成长的进程中站在时代的风口上。

（作者系上海医药战略发展研究院高级研究员）

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