高价特药应用的理想与现实

药物创新和价格可承受性是一对矛盾。不可能对所有特殊高价药物全面覆盖、报销和使用，需要在药品利用和可及性之间、在药物利用率和价格可承受性方面取得平衡

高价特殊药物的可及性和经济上的可承受性是当前各国面临的棘手问题。本文就美国对特药价格政策的看法、寻求特药可及性和承受性之间的平衡的做法作一介绍。

以价值为基础定价

高价特殊药物是指一些创新而价格高昂的药物。例如，2015年赛诺菲生产的人源单抗结合前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PSCK9i）阿利库单抗（Alirocumab，商品名Pralent）获得美国FDA批准，为首个皮下注射用的新型抗胆固醇类药物，主要用于家族性高胆固醇血症。此后不久，由欧盟批准的第2个PCSCK9抑制剂是由安进原研的依伏库单抗（Evolocumab，商品名Repatha），同样可用于治疗成人原发性高胆固醇血症和家族性高胆固醇血症。这两个药物的降脂作用明显强于他汀类药物，均为每二周皮下注射一次，但年花费高达14000美元。

美国心脏病学院杂志曾提出，在临床实践指南和绩效测量中，应用成本/价值（cost/QALY）方法学将心血管治疗药品的价值分成三类：高价值药物是指用较低的成本可以获得较好的健康结果，其成本效果比值（ICER）的阈值＜5万美元/QALY；中等价值药物为5万~15万美元/QALY；低价值药物＞15万美元/QALY。

美国ICER机构对PCSK9抑制剂进行价值评估，发现其ICER值并非对所有高血脂患者适宜（见表），因为其ICER值远远超过15万美元/QALY。只有对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C＞100mg/dl）的患者使用才能接近或低于15万美元/QALY。如果以年PCSK9i花费达到ICER 值＜15万美元/QALY 的话，基准价格制定最高价在6578~7975美元之间。这个标准与药企提出的上市价格（list price）相比，药品的价格只能设定在原价格的45%~84%。这个例子充分说明了可以利用药品的价值来对药品进行定价，也就是以价值为基础的定价。

特药在美国

美国不同组织估算出的美国处方药费用占整个卫生费用比例的波动较大。例如，美国联邦保险和医疗救助保险的管理机构（CMS）估算，全美医疗保险者的药品费用占整个卫生费用的10.1%；Kaiser家庭基金会估算美国药品费用占整个卫生费用的21%；美国健康保险计划组织估算药费占整个卫生费用的22%~27.2%。预测还认为，2020年，美国药品费用将要增加到6100亿美元，其中特殊药物的占比也由原来的800亿美元上升到3000亿美元。

药物创新和价格可承受性之间是一对矛盾。上世纪80年代以来，美国有很多法律涉及控制药品价格问题：1980年Bayh-Dole法案将药品专利所有权由联邦政府资助研究转为由发明者投资，以促进生物医药研究和商业化发展；1983年孤儿药法案制定曾采用多种激励机制去发展治疗罕见病的药物，将美国罕见病的定义为患病人数在20万人以下的病种，并有400个新药批准为孤儿药；1985年又通过Hatch- Waxman法案，将药品专利期由20年延长到25年，专利到期前鼓励仿制药竞争。迄今，美国是唯一一个健康保险管理机构没有直接参与市场药品价格谈判的发达国家。据估计，药品在经济合作组织国家（OECD）的5870亿美元销售额中，美国占药品利润的46%，日本占15%，德国占7%，英国和意大利各占5%，法国4%，可见美国是创新药品生产的强国。据2017年13家药企的统计，企业收入的25%用于市场营销，研究开发费用占18%，纯利润占15%，税收占9%，其他用途占33%。

对于这类特殊高价药物，美国提出的口号是：“需要适当地利用和适宜的可及性。”也就是说，对医疗保险部门来讲，不可能将所有特殊高价的药物全面覆盖、报销和使用，需要在药品利用和可及性之间，以及在药物利用率和价格可承受性方面取得平衡。其措施主要有三种：第一种是在药品报销目录中覆盖一些特殊药品；第二种是共享药品费用，即医保部门和患者共付，社会保险与商业保险共付；第三种是利用处方事先审批授权策略（PA）这一管理工具。

目前，美国健康保险用药已覆盖86%的药物零售市场。健康保险制度增加了药物利用度，也减少了对药品价格的敏感性。以Praluent为例，美国联邦保险、医疗救助保险和商业保险的覆盖率已分别达到83%、99%和90%；Rephatha也分别达到41%、100%和91%。上世纪80年代后美国健康保险患者的共付率维持在33%左右。

美国对PCSK9药物的电子处方已有82%~97%做到了事先审核制度。其目的是确保所选的处方药能够适当地使用，防止不适当的处方或使用某些不是最佳选择的药物，鼓励医院和医生首先使用较为便宜和有效的药物。此外，对特殊药物要以公正的价格来提高患者的可及性，如对PCSK9抑制剂药物应有单独的定价政策建议等。

由此可见，药品的价格与可及性是有关联的，对这些特殊药品的应用要有正确的患者和正确的使用方法，患者使用这类药物要有自费的封顶保障。

特药在中国

PCSK9抑制剂类药物目前尚未在我国上市，但国内企业已对PCSK9开展研究并获得了临床试验批件，如西威埃、信达生物、君实生物等。阿利库单抗和依伏库单抗在我国也在进行国际多中心Ⅲ期临床研究。PCSK9 虽然具有很强的降低低密度脂蛋白胆固醇的作用，但由于价格昂贵且需要注射，临床首选的降脂药物依然是口服的他汀类药物。对广大的高血脂患者来说，他汀类降脂药价格相对低廉、使用方便、依从性好。

心血管病死亡率位于在我国城乡人群死亡率的第一位。动脉粥样硬化是引起心肌梗死和脑卒中的主要原因，高血压、高血糖、高血脂是引起心脑血管病的重要因素。在代谢综合征患者中，对高血脂因素的重视程度远远不及血压和血糖的指标。家族性高胆固醇血症已列为我国121个罕见病目录中的一个病种，今后有望开展PCSK9类药物的研究。

展望未来，我国医保药品报销目录中若增列和使用PCSK9类药物，应考虑在药物谈判中通过衡量其应用价值来对其定价，并要选择正确的使用对象，在正确的时间正确使用PCSK9类药物，满足特殊药物的适宜增补和适宜可及的原则。

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