基药成为首选药的几点建议

国家基本药物作为面向全体国民的基本公共产品，其最大的价值是报销比例高，甚至可以免费供应。基药如果能够成为受市场青睐、不可多得或不可替代的首选药，相信不仅能大幅降低医疗成本、减轻患者医疗负担，也能全面提升基药使用效率。这应成为基药管理的更高目标。

让基药成为首选药，先要消除对基药的误解，认识到基药绝非只是廉价药、常用药、常见病用药、仿制药或国产药；基药绝非是可有可无的药；基药能够解决实际问题，其作用不可小觑。刚需、性价比高或不可替代的品种，都可成为基药的候选。基药遴选范围越大，找到性价比高、不可替代的好药的几率越高。关键是，基药遴选与采购要有战略性。

监管者要求对国家基本药物目录实行动态调整或动态管理，强调调整的品种和数量应当根据以下因素确定：（1）我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化；（2）我国疾病谱变化；（3）药品不良反应监测评价；（4）国家基本药物应用情况监测和评估；（5）已上市药品循证医学、药物经济学评价。

笔者认为，对基药目录实行动态管理，极具积极意义，它实质上就是对基药的数量、质量（有效性+安全性）、性价比和市场需求实行精细化管理，旨在最终实现企业公平竞争、产品优胜劣汰、优质产品脱颖而出、基药供需精准对接。笔者相信，只要基药动态管理到位，基药成为首选药是完全可能的。

对此，笔者有几点建议：其一，由上市后再评价的结果，决定基药的去留，而且要提高相关品种进出的效率，也就是要随时或及时调出市场不满意的品种，或者随时或及时调入市场满意的品种，以此最大限度地维护患者的利益。其二，开展药物经济学评价，实质就是对药品的有效性、安全性和经济性进行综合评价，归根到底是对“性价比”的评价，捷径就是开展“性价比”排序或比较，以此决定品种的去留或进出。其三，要降低对药品严重不良反应的容忍度，防止其对社会的负面影响进一步扩散。比如，发生严重不良反应的病例达到个位数，就要第一时间向社会发出警示，要求暂停使用问题药品，必要时可将其调出目录。其四，做好数量管理，防止品种短缺，关键是要设置最低库存量。低于最低值时，系统可自动报警，以提醒企业增加产量或销量。

据报道，2018年，基本药物全额保障试点范围还将进一步扩大，江苏、广东、山东3省计划在全省范围内推动各市（县）进行试点，辽宁省计划把乡、村两级医疗机构使用的基本药物实际报销比例提高到95%以上。

笔者以为，基药免费供应要有的放矢，把钱花在刀刃上。比如，精神病和传染病会严重危害公共卫生环境，因此精神病用药和传染病防治用药（包括疫苗）中的优质品种应成为免费基药，像乙肝抗病毒药、结核病用药、艾滋病防治用药（《“健康中国2030”规划纲要》所提出的目标之一）等。老年病用药和儿童用药，也值得成为免费基药，因为老人和儿童属于低收入和多病群体，他们最需要优先享受医疗保障。老年病中的慢性病（心脑血管病、肿瘤等）属常见病和多发病，因此慢性病用药应该优先被纳入免费基药。还有一类药也应成为免费基药，这就是“救命药”，旨在维护国民生存权，比如急诊用药或急救药、手术用药、罕见病用药或孤儿药、抗癌药等。至于对“救命药”的界定和认定，供应者须与专业人士商定。

有人担心，随着基药目录的扩容，补偿能力或许跟不上。为避免发生类似问题，确保基药供应可持续，供应者应该多措并举，防患于未然，比如：对基药精挑细选；加强基药动态管理；开展国家价格谈判和销售“一票制”；对高值药品实行多方共付，取得共赢；严格规范医疗服务，制定基药适应症，严防基药被滥用；加强用药和库存电子监管。

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