解码市场化集采上海版

有别于一直以来的“降价”主基调，上海版药品招采最近交出了一份“以市场为导向”的药品招采新模式。

就在国庆前夕（9月30日），上海市医药集中招标采购事务管理所发布《关于全面实施药品挂网公开议价采购的通知》（沪药事〔2018〕51号），提出对《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》范围药品按照“品种分类挂网、价格议定成交”方法实施采购。即按照“拾遗补缺、鼓励创新、实际需求”的原则，对申报药品中符合临床用药需求或中标区域覆盖较多的药品集中挂网，实际成交价格由定点医疗机构与药品生产企业直接议价产生，旨在发挥市场机制在药品采购中的导向性作用。

笔者认为，上海“全面挂网议价采购”方案是2015年以来采购价格的全面梳理和动态更新。因此，有必要对其政策特点和存在问题进行全面分析。

【政策要点&亮点】

创新性的市场化导向模式

放松省级准入限制、不追最低价，议价压力小   

上海本次药品挂网公开议价采购采用“品种分类挂网，价格议定成交”模式。

对“满足临床用药需求”或“销售覆盖范围较广”的药品允许其申报省级挂网。对于“供应不足品种”（临床紧缺药品目录品种及医保目录序号下无企业中标或挂网的品种）允许直接挂网。对于在上海已中标或挂网药品，要求其完善药品基础信息及十五省市采购价格信息，以完成新旧采购模式及采购系统间的过渡衔接。

省级挂网环节不对价格进行限制。仅公示药品“十五省市采购价”“药品本市医疗机构议价结果”及“同品种本市医疗机构议价结果”，供医疗机构作为议价参考。实际成交价格由定点医疗机构与药品生产企业直接议价产生，不严格受到公示的参考价格约束。

上海“全面挂网议价采购”模式类似于北京的“药品阳光采购”。挂网品种选择充分体现市场需求；采购价格由供需双方直接议价形成，如能配合医保支付方式改革或者药品医保支付标准政策提供议价激励，预计将有力促进医联体、GPO等联合采购组织的发展。

不同于北京“药品阳光采购”企业报价必须低于全国现行最低中标价及本市主流药品零售市场价格的要求，上海挂网公开议价采购药品价格仅需不超过十五省平均价即可，议价压力更小。

尊重现有市场及利益格局   

对于新申请进入上海挂网的药品，除了“供应不足品种”申报后直接挂网外，其他品种要求“在15省市中有10个（含以上）省市有采购价”或者“由本市3家三级公立医疗机构或5家二级（含以上）公立医疗机构或10家一级（含以上）公立医疗机构按照实际用药需求提出采购申请，且完成首次议价采购”，体现了充分尊重临床用药需求、遵守现有市场和利益格局，对企业生产规模和供应能力提出一定的要求，对区域性小企业或许影响比较大。

对于列入《中国上市药品目录集》的通过一致性评价及按化学药品新注册分类申报的仿制药，仍按照原方式“直接挂网”，以保证一致性评价品种及时纳入采购。“带量采购”中标产品不纳入此次采购范围，从政策角度明确禁止“二次议价”。此外，由于“带量采购”中标价格不作为参考价来源，对于同品种其他企业而言降价压力较小。

“三条线”式价格控制   

挂网公开议价采取“推送信息、绿线参考、黄线提醒、红线拦截”方式实施询价议价。

其中，绿线为“议价参考价”，仅作为参考不作强制性限价。黄线价格为“原中标/挂网价”或“人社部药品编码标准库内同一编码品种的药品在本市医疗机构议价结果最高价”，议价结果高于黄线价格的系统将自动提醒，但仍可选择交易；对于频繁收到黄线提示但仍执行议价的定点医疗机构，医保部门按季度启动约谈机制。红线为“限制线”，议价结果高于红线无法交易，相当于“采购限价”。对于《中国上市药品目录集》中的仿制药，红线对应原研药品最高议价价格，此外其他药品红线对应采集的十五省市最高价与最低价平均值。

上海“三条线”式价格控制方式，给议价双方较大自主空间。议价结果低于黄线价格即可采购。对由于“竞争不充分”或“生产成本上涨”等品种，在议价价格高于黄线低于红线时仍可采购；强调保障临床用药需求。另外，相较于“全国最低价联动”的限价趋势，上海红线的限价力度较小。

动态调整挂网品种与信息   

上海对于一年内没有采购量的品种停止挂网议价，保证挂网品种动态更新。按季度汇总议价结果。议价参考的15省采购价格信息如有变动，生产企业必须在新采购价执行之日起一个月内，上报更新的十五省市采购价。因提示线价格调整等原因需重新议价的药品，生产企业应在45天内完成议价。采购价格信息存在错报、漏报的，将暂停该药品采购资格一年；同企业一年内累计发生3次（含）以上的，将暂停该生产企业所有全面挂网公开议价范围内药品采购资格一年。严格的“连坐制”惩处措施，能有效避免企业的道德风险。

【硬币的另一面】

不可忽视的三个隐患

发现真实合理价格的实现路径不具备   

上海“全面挂网议价采购”强调“市场导向”，实际采购价格形成依赖于定点医疗机构与药品生产企业直接议价；采购品种选择也突出满足市场需求。通过公开15省市采购价格、本市医疗机构议价结果等价格信息，降低供需双方间价格信息不对称性。

但是，仅增加价格信息透明度，并不必然降低药品价格。尤其是在全面挂网模式下，省级挂网品种数量大大增加，同品种市场分割、碎片化；医疗机构用药选择分散，难以通过“聚量换价”降低药品价格。

对于未通过一致性评价的普通仿制药，采购方案应引导议价结果适应药品质量水平，保持品种间合理价格差率。目前市场导向的挂网公开议价采购缺乏对药品质量的综合评价，或应保留“经济技术标”以量化质量。

参考价格限价效果有限　　

上海挂网公开议价采购参考价格来源为15省（市）（详见表1）采购价，采集的价格信息为省级平台挂网价或中标价，而非医疗机构实际购销价格。而15省（市）中，7省（市）（天津、山东、河北、河南、湖南、广东、江西）省级平台价格即为医疗机构真实采购价格；其余8省（市）执行采购时均需在省级平台价基础上进一步“议价”，因此采集的参考价格信息较实际采购价格偏高。

另外，上海将红线“限价”设定为“15省（市）最高价与最低价平均值”，对在上海已中标或挂网品种，更新“15省（市）采购价”且未触及“红线”时，原采购价即视为完成首次议价价格。预计较多品种价格不会调整，参考价格限价力度有限。

医院缺乏议价积极性　　

医疗机构与生产企业自行议价，是价格控制的最重要手段。但是，在医保支付方式改革未到位条件下，医疗机构缺乏议价激励。

预计政策效果类似于北京药品“阳光采购”，医疗机构普遍选择“跟标”，形成统一稳定的采购价格。现阶段“对医疗机构医保年度总额预算不做调减、议价节约的资金通过绩效考核等奖励医疗机构”，未来发展DRGs、按病种付费等总额预付制，是重要的医保激励方式。

总结<<<

上海“全面挂网议价采购”方案是对2015年以来采购价格的全面梳理和动态更新。放松省级准入环节限制，将药品选择权、议价权交给医疗机构，体现出市场化导向原则，能较好地保证药品供应。

但由于挂网品种众多、难以聚集采购量，“红线”限价宽松，加之医保支付缺乏鼓励医疗机构议价的激励手段，议价结果难以回归药品真实合理价格。在仿制药质量普遍不一致情形下，缺乏药品质量综合评价体系，难以保证议价结果匹配药品质量水平。

因此，此次上海采购方案主要发挥价格动态调整作用；在国家“带量采购”试点工作蓄势待发的背景下，上海未来药品采购政策趋势有待持续关注。

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