第十五届国际卫生技术评估年会报道（三） 

HTA评价可以提供循证决策的依据。本文以三个案例通过不同视角展示HTA评价的作用，这些案例对建立我国抗肿瘤药物价值框架、开展医院卫生技术评估研究以及未来将直接抗丙型肝炎病毒类药物（DAAs）纳入医疗保险药品报销目录均有一定的启示。

[案例一]抗肿瘤药价值评价三国差异

加拿大：开展pCODR

加拿大药物和卫生技术评估机构（CADTH）是一个独立的非营利组织，对药物、诊断试剂、医学和齿科及外科器械和程序进行评估卫生技术评估，并利用客观证据帮助相关部门做出决策。对于抗肿瘤药物，还开展了泛加拿大肿瘤药物审查（pCODR）。这是一个以证据为基础的抗肿瘤药物审查过程，通过审查临床证据、成本效果、患者偏好、药物利用等信息对加拿大各省（除魁北克省）做出药物资金使用的建议和决策。

2012年1月至2017年5月，pCODR组织已对84个抗肿瘤药物提出补偿建议，其中41个（48%）抗肿瘤药物还收集了真实世界的资料，以减少药品审查中的不确定性。pCODR组织还专门设立了专家审查委员会（pERC），对抗肿瘤药物的审查需经过四个审议框架，分别为临床获益、经济评价、使用可行性以及患者为基础的价值。

美国：以价值定价

在评价临床获益时，美国临床肿瘤协会（ASCO）的价值框架与欧洲肿瘤内科协会（ESMO)的临床获益量表（MCBS）目前还不能证明两者之间的一致性。ASCO中的“价值”是指在一定治疗费用下，临床的治疗获益、治疗过程发生的副作用和患者症状以及生活质量改善的综合结果，可以将这些变量做成软件给医生和病人应用，以便其做出治疗决策。它涉及到肿瘤治疗中价值的公共政策问题，应用有限的公共和个人资源去衡量有效的和经济可承受性的肿瘤治疗方法。患者的价值同样代表患者群体的社会需要以及患者个人的价值，在进行决策时要注意收集患者报告的结果（PRO）以及患者组织的看法和意见，并将其作为抗肿瘤药物评价的定性证据。

不同利益相关者对抗肿瘤药物治疗价值的看法是不同的。例如，病人组织希望得到平等、及时和有效的治疗，改善患者的健康结果；医师群体希望有更多治疗肿瘤的方法，以便从中选择更好的治疗方法；医院和医疗服务提供者希望在他们的系统和预算范围内有最好的治疗方法；立法者希望能有公正的、更好的风险效益比值的评价方法；第三方医保支付组织希望在现有的医保基金经费预算范围内获得最高价值的处方药物；政府则希望有政策指向，更好地使用经费，确保人们能够获得良好的健康水平。

加拿大肿瘤患者全球行动项目Barry Stein先生提到，随着肿瘤治疗方法的不断创新，患者存活率会不断提高，肿瘤已开始向慢性疾病管理及注重患者生活质量转变。患者的偏好及其价值，要求提供有效的、能够承受得起的治疗方法。目前，抗肿瘤药物存在三个特殊的持续性挑战：一是抗肿瘤药物品种在不断增长，目前已有150个抗肿瘤新药进入临床试验；二是新发现的肿瘤患者在不断增加，到2030年估计肿瘤患者总人数会较目前增加40%。存活率的提高，也会带来复发率的增加，新的诊断方法也会不断出现；三是随着多种抗肿瘤药物的应用，多种治疗方法的引入，治疗指征也会不断增加。抗肿瘤药物的预算每年将以12%~15%的速度不断增长。抗肿瘤药物的研究过去是以产品为中心，建立在临床功效的基础上，现在已转向药物评价，包括药物经济学、治疗管理、患者依从性和生活质量的评价。正如美国ICER 组织循证报告中指出的那样，“提供价值框架的目的是希望有一份代表广大利益相关者和公众参与的严格的、有证据的评价报告，帮助美国卫生系统给所有肿瘤患者提供可持续性、可及的、高价值的医疗保健。”

德国：用增量成本计价

药品价格取决于它的价值。德国法兰克福财务及管理学院报告认为，以价值为基础的定价（VBP），需要通过经济学评价应用增量成本效果的阈值（ICER）。在这样一个以价值为基础的定价制度下，药企就有可能将药价定在阈值范围内。制药企业对一个新型的能延长寿命的抗肿瘤药物最大可接受的价格决定于以下定价公式：

C/h=(P-S+b)/h=λ

P=λh+S-B

注：C=增量成本；h=增量健康结果；P=新药最大可接受的价格（包括与药物有关的成本）；S=避免患病节约下来的费用；b=避免过早死亡节约下来的费用；λ=成本效果阈值（ICER）。

[案例二]测定优先重点选择的新技术

传统的医院卫生技术评价方法（HB-HTA）注重技术的安全性、效果和费用；决策的终点是根据成本效果分析结果做出决策。而在目前技术创新日益发展且卫生资源又有限的情况下，卫生技术评估方法应该更加注意新技术的附加值有多少，更加精确地对新技术方法进行优先重点选择。

例如，加拿大对表1中12项卫生技术进行优先重点选择时，采用的方法是对52位专家进行专家咨询法调查，以1~12分打分，最重要的打12分，最不重要的打1分。然后，计算各项卫生技术的平均分值、中位数、众数和标准差。评分指标采用两种方法，一种是分级重要性排序，以反映不同卫生技术的治疗效果；第二种是比较分数排序，反映患者的意愿支付情况。

评价的12种卫生技术包括：（1）药品方面，如治疗原发性高血压的坎地沙坦（Candesartan，商品名Atacand），免疫治疗用药PD-1派姆单抗（Pembrolizumab，商品名Keytruda），治疗铁过量的药品地拉罗斯（Deferasirox，商品名Exjade），治疗青光眼的眼药水；（2）器械方面：电击除颤器、非侵入型葡萄糖检测仪、家庭透析器，达芬奇（Da Vinci）外科系统（机器人）；（3）治疗程序方面：干细胞治疗、高压氧舱；（4）IT/CMR方面：如电子化病案、急诊手机应用。分级重要性的排序和意愿支付的情况见表1。

表1可见，效果重要性排序以坎地沙坦、电击除颤器和非侵入型葡萄糖检测仪三项的效果最好。派姆单抗免疫治疗排列第四，对达芬奇外科机器人和干细胞治疗的效果评价并不理想。有了上述这两个维度的数据就可以将项目的排序作为横坐标，将意愿支付的金额作为纵坐标制图。如果患者意愿支付的价值高，而项目分级的排序在前的话，医院就应该引进或列为优先重点的项目。图1显示如以意愿支付350加元为标准，以中间排序第六的家庭透析为中间点，就可以划分成四个象限的结果，左上角第1象限的项目是重点，右上角第2象限的项目是有附加值的，但有待于进一步开发的项目。而其余的项目应该被淘汰。

图1中最初的5个项目坎地沙坦、电击除颤器、葡萄糖检测仪、派姆单抗免疫治疗和电子化病案应该是优选的，其次是需要进一步评价是否有附加值的三个项目，分别为达芬奇（Da Vinci）外科系统、青光眼治疗和干细胞治疗。所谓评价有无附加值，是指从技术价值、临床价值和社会伦理的价值（表2）三方面评价。通过卫生技术评估认为应该淘汰的项目为地拉罗斯药物、高压氧舱和急诊信息的手机应用。

因此，在开展医院HTA研究时，对任何一种新的医疗服务项目都要进行价值评估，看其是属于传统有作用的项目，属于需要进一步研究其未来附加值的项目，还是属于需要淘汰的项目。价值是多方面的，不同测量方法的相对权重对确定卫生技术的优先重点选择是有帮助的。

[案例三]丙肝药物治疗成本效果比较

参加2018年国际卫生技术评估大会期间，笔者感触较深的一个报告是由国家卫健委卫生发展研究中心赵琨教授领衔的团队所作的直接抗丙型肝炎病毒药物（DAA）卫生技术评估的报告，内容包括成本分析、成本效果分析和预算影响分析。

统计数据显示，我国有760万~1000万慢性丙肝患者，其中250万患者急需治疗。但据估计，由于抗丙型肝炎病毒药物价格昂贵，迄今为止只有极少数丙肝患者得到了治疗。

笔者比较了三种丙肝治疗方案：未治疗、聚乙二醇干扰素（pegIFN）和利巴韦林（Ribavirin，RBV）联合应用（PR）治疗48周、索磷布韦（SOF）+PR治疗12周。后者按照WHO基本药物目录2014版的联合用药方案，治愈率按90%方案计算。索磷布韦的价格则按印度价格治疗12周6000元人民币计算。

采用Markov模型，通过慢肝、代偿性肝硬化、失代偿性肝硬化、肝癌、肝移植、死亡六个发展阶段和SVR关系的设计。假设条件是：（1）急需治疗的45岁以上的250万慢性丙肝患者，其中20%为慢性肝硬化，属于基因1b型；（2）生命周期30年，测定时段为5年、10年、20年和30年；（3）健康结果测定包括QALY、并发症和死亡人数；（4）成本计算：从卫生系统角度分析直接医疗成本（包括药品费用、检查费用、门诊次数、实验室检查费用、治疗并发症和随访费用）；（5）成本效果分析和ICER值；（6）敏感度分析。

通过12家医院调查和文献报告数据获得患者的医疗费用，在预算影响分析时假设每年增加10万慢性丙肝患者治疗，计算每疗程每名患者的治疗费用以及医疗保险补偿率。

模型计算结果显示，DAA治疗后可预防20%肝癌发生和预防18%的死亡。预测20年后DAA（索磷布韦）治疗组要比常规治疗对照组平均每一个患者可节省95000元。测算5年后PR治疗与SOF治疗的ICER阈值比较见表3。

表3结果显示，中国当年1个人均GDP为41908元，因此，治疗结果的ICER值小于1个人均GDP。从两个纬度治疗后持续病毒学应答率（SVR12）和以DAA索磷布韦为基础的综合疗程的价格进行双向敏感度测定，结果证明SVR12在80%~99%范围内，价格在28000~34000元范围内都是具有成本效果的。

索磷布韦目前的治疗费用平均为每患者每疗程45700元，如果一个疗程能降价到30600元，每片价格为214.2元。如果按印度索磷布韦仿制药的价格，一个疗程的费用是11400元，每片价格为71.4元。由于索磷布韦尚未列入报销药品目录，所以目前患者是100%自费。

通过模型法测算，从长远来看，5年后可节省社会成本4亿元，10年后为21亿元，15年后为183亿元，25年后可以节省470亿元。相当于投入1元人民币，可获得4.6元人民币的产出回报。在预算影响分析方面，如果医疗保险能够按70%补偿治疗费用，治疗50万名慢性丙型肝炎患者，则需要医保基金32亿元，相当于2013年卫生总费用的0.26%。

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