近期有主流报道称，患者到医院看病会收到两张药方：一张可在医院内拿药，能刷医保卡，另一张要到院外药店拿药，不能报销。部分医院甚至开不出药，让患者到药店购买……类似“外挂药店”的现象引发了社会关注。

不要钻政策空子

针对“看病贵”“看病难”问题，有关部门推出一系列措施，其中主要包括医保用药目录制度、取消药品加成和降低药占比、总额预付制与单病种付费等等政策。应该说，这些政策都具有极强的针对性，其有效实施，必然在一定程序上缓解或解决“看病贵”“看病难”顽疾。同时，各种政策的有效实施是有前提条件的，必须有良好的相关环境配合，才能产生最大和最好的政策效果。恰恰因为某些“环境”还不够配合，让政策在实施过程中容易打折扣。

医保用药目录制度的推行一方面是为了保证老百姓用上好药，保证医保有药可用；另一方面是为保障医保用药的合理性，杜绝贵药、劣药进入医保用药范畴，确保医保基金使用的公平性、效率性。如果医保药品目录品种还不能完全满足医保患者需求，就难以保证其用上普通药品和必需药品，而解决这一问题的直接办法就是自费购药。这就是“外挂药店”存在的原因之一。

取消药品加成和降低药占比政策剑指“以药补医”机制。“以药补医”一直是我国医疗机构经营补偿的重要方式，其结果是药占比居高不下，最终导致“看病贵”“看病难”。由于取消了药品加成，药品由原来的赚钱项目变成了纯成本项目，部分医疗机构会将药房从医院分离出去，或想办法与社会医药公司合作，降低医院收入中的药占比。这是“外挂药店”存在的另一重要因素。

此外，总额预付制与单病种付费等医保费用支付方式的实施，可以有效防止过度医疗、创造消费的产生。由于是预付制，医疗机构要想获得经营利益，必须通过科学管理、减少成本和提高医疗质量来取得低于预付的总额或单病种付费的预付额——即从差额中获得经营收入。如果提供了过度医疗、创造消费，增加的成本只能由医疗机构自己承担，因此，医疗机构可能通过增加自费服务或自费购药，来打破总额预付和单病种付费的费用约束。这也是“外挂药店”存在的重要原因。

解决固有矛盾，正视新问题

政策往往是一把双刃剑，自然不能说以上相关政策效果不明显、积极作用不突出，却被为保固有利益者打了擦边球来应对。钻空子的本质是相关主体的利益作祟，而之所以要深入医药各项改革，就是需要对利益进行合理再调配，为患者添福祉。

“外挂药店”之所以产生，不能说它与利益再分配没有直接关联，而其成为众矢之的，也不是没有理由。试想，在以药补医大行其道的时期，药品收入是医疗机构最重要的经营补偿方式，对于医疗机构经营补偿的不合理性和不科学性，以技补医没有得到确立的情况下，只好通过开药这一“便捷有效”的方式去令医疗机构得到“充分的补偿”。

医保制度的推行本以解决“看病贵”、“看病难”为己任，但由于医保基金的有限性，必须要求医保基金使用兼顾公平性与有效性。按项目收费这种后付制的支付方式，与医保的目标往往背道而驰，经常导致大量的过度医疗，医疗机构从中获取更多经济收益的同时，也令医保基金难以承受。总额预付或单病种付费能有效解决过度医疗行为，但医疗机构的利益可能受损，部分医疗机构就选择通过“外挂药店”等方式去解决。

把改革中的各方

视作利益共同体

如果说，前文所提的政策在实施过程中可能产生异化作用，那么，就必须加以完善。完善政策包涵的内容很多，实施的条件是否具备、实施的效果如何评价、政策的执行是否能够有效监督等都需更深入地考量。

应该说，医药各项政策的制定都是经过实践探索逐步形成，其效果也不断得到检验，同时政策也需要继续深化、细化，以应对改革中的新问题、新情况。如果一项政策的推行只是治标不治本，或明显去减少甚至剥夺某方、某几方的利益，自然实施效果不会好。原本医疗机构可以从药品中获得收益、从医保病人中获得收益、从医保统筹基金中获得收益，现在减少了获益，医疗机构又没有从其他方式中补偿的渠道，出现类似“外挂药店”的现象就不算出奇。要均衡各方利益，必须把各方视作利益共同体，做到利益互补、各方共赢，这样一来，谁都不会刻意去钻政策的空子了。

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