本报记者从近日举办的医改北京论坛上了解到，随着国家医疗保障局（以下简称“医保局”）的成立，商业保险公司在我国医疗保障体系建设中应发挥怎样的作用，基本医疗保险与商业保险怎样形成良性互动、共同发展，成为本次会议的热门话题。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险与护理保险研究室主任王宗凡表示：“我国商业健康保险机构极具中国特色，其资本构成比较复杂，且主要为国有资本。而国有资本的重要职能就是向国民分享盈利。因此，我国国有商业健康保险公司在为资本赚钱的同时，也有为国民赚钱的机制。而这个中国特色恰好是两者未来合作的机会。”

商保试水大病医保难言成功

在中国特色医疗保障体系下，政府作为保障主体，基本医保和医疗救助必然成为制度主干，商业健康保险机构及其产品更多地定位为基本医疗保障制度和政府功能的补位者，发挥补充性作用。

2012年以来，国家在逐步推行并全面推开城乡居民大病保险制度的过程中，由商业保险经办已成普遍的格局，这被认为是我国商保大举进军医疗业务的风向标。

商业保险参与经办医疗保险服务，其中一个很重要的原因是社保经办存在一定的局限性，导致其专业化、灵活性和管理效率与国家的期望尚有一定差距，所以国家希望由商业保险参与，提高专业化和管理效率。

但是，这些年来，商业保险参与经办并未实现这一预期，王宗凡坦言：“实践中，商保公司并未体现专业化优势，也未完全满足社保需要。社保经办机构认为委托经办后并未减少自己的事务负担，反而将原本单个信息模块就可以简单解决的事务，转变为需双方大量沟通协作并支付高额管理费用、投入大量协调成本的委托业务，并不划算。甚至，商业保险运营还要增加一定的成本，需要从基本医保基金中拿出一部分作为企业管理的成本。”

据统计，2017年经办此类业务的64%的地区、70%的公司都出现了亏损，亏损总额达15.1亿元。以珠海为例，珠海作为中国沿海较为富裕的城市，2012年通过招标由商业保险公司来经办补充医保业务，珠海市补充医保还设计了附加补充险，项目包括重大疾病的现金补偿、意外伤残和死亡的补偿、长期护理保险等。附加险项目在政府鼓励和引导下，由承办补充医保的商保公司开发，参保人以团购方式购买。但结果是，2014年度，即补充医保运行的第二年超支约700万元，赔付率达111%。预计3年承保期合计超支将达1500万元左右，赔付率将达113%。

王宗凡表示：“经办能力不足源自社保经办机构的体制和机制设置，委托商保经办仅能缓解、不能解决这一问题，希望医疗保障局的成立，可以改革医保经办管理体系。”

非营利或是出路

一直以来，针对商保介入大病医保，业内一直存在这样的看法：商业健康保险参与医疗保障制度的盈利模式，并非也无意直接从保险产品本身上盈利，支持保险机构在其他领域盈利。

但是，人社部社保中心副主任熊先军表示：“保险公司的逐利性和参保人的逆向选择性使得纯商业性的医疗保险很难做大做强，中国近十多年商业健康保险发展举步维艰已证明了这一点。因此，中国的商保公司如果真的想从事医疗保险，必须从观念、认识、体制、制度等方面进行全方位改造。医疗（或健康）保险业虽然可以引入市场机制和让商业保险经办，但应该走一条中间道路，即总体上应该按非营利的方式来举办。”

在美国如此崇尚市场经济的国家，其最大的健康保险公司——蓝十字蓝盾公司却是一家非营利的公司。

熊先军建议：“未来我国引入商保公司承担大病医疗保险或补充医疗保险，包括基本医疗保险经办时，一定要实施非营利保险的形式，在国家层面尽快制定相应的法律法规。有意从事医疗（或健康）保险事业的公司，应该从总体上将医疗保险作为一项非营利的事业来做（商业性的健康保险只是辅助部分），要么将公司改造为非营利公司，要么对公司进行结构改造，分为非营利部门和营利部门两个不同体系。非营利公司的经营机制不是以营利而是以完成好医疗保险的各项任务为目标；利益来源就是合理的管理费和补偿。”

个人账户购买商业险恐终结

在我国基本医保扩容空间有限的情况下，产业界把目标盯在个人账户上，也有不少专家呼吁用个人账户来购买商业保险，提供补充保障。

在我国，使用个人账户购买商业保险有三个典型的例子，即江苏的镇江、苏州和深圳。镇江市政府要求每个参保人从个人账户中最多拿出2000元购买商业补充保险。苏州市采取自愿使用个人账户购买商业保险，因此投保率很低。深圳市采取半强制，只要参保人不反对，就相当于自动购买，因此覆盖面也不小。

王宗凡认为：“这种做法引发了新问题，即利用个人账户购买商业保险是否合法？个人账户虽然归个人所有，但毕竟属于社会保险基金。此外，个人账户的使用权在个人，如果地方强制或者半强制要求参保人购买，则可能涉及侵犯个人使用权的问题。”

针对个人账户何去何从，王宗凡透露：“随着国家医疗保障局的成立，国家将改革个人账户制度，现在各方的共识是，下一步国家将逐步缩减个人账户的比例，然后逐步取消，未来个人账户将逐步淡出基本医疗保险。那么个人账户购买商业保险将不是持久稳定的筹资渠道，而利用个人账户发展商业保险产品也将无从谈起。”

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