36种谈判药品地方落地进行时

创新支付手段提高药物可及性

2017年7月，人力资源与社会保障部下发《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》。在近日主办的青年药政论坛之“国家医保药品谈判现状与未来”主题论坛上，人力资源与社会保障部社保中心协议管理和标准处处长刘娟介绍：“按照54号文件的要求，上述36种谈判药物已经全部纳入乙类目录。24个省份由省一级统筹基金支付、报销比例，参保患者个人自付20%~30%；16个省份由各统筹地区自己确定支付与报销比例。”

记者了解到，尽管实现了大幅度降价，上述36种谈判药物价格依然很高。为了进一步鼓励合理用药、推进谈判药品落地，也为了确保基金安全，各地都进行了一些探索。

特药落地需兼顾

基金安全和患者需求

以江苏省江阴市为例，该市卫计委、人保局与市人民医院、市中医院相关人员达成一致：市卫计委同意市人民医院、市中医院临床应用国家谈判药品实行单独核算，不列入市卫计委对医院的“药占比”考核；市人保局同意增加医院医保总控费用，在本年度医保结算时，按新增项目增加医保额度。

对此，刘娟表示，重要的是，在总额付费的额度方面，应该充分考虑谈判品种，在总额控制之内给予谈判品种超支费用合理补充和补偿。此外，地方经办部门需加强内部管理和监督审核。“在管理上，不同的药物需要探索不同的管理和规范。”刘娟强调。

记者了解到，尽管“医保通道”已经打开，在药品进入医院通道后，受限于“药占比”和总额控费等考核，存在“腾笼换鸟”的问题，部分医院为了保障老百姓用上特药，不得不停掉辅助用药。此外，在北京等一些地区，有些三甲医院也只能进20多种谈判药物。

谈判药品使用大户北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅表示：“谈判药物中大部分是针对肿瘤治疗的靶向药物，进入医保后，对北京市的医保基金造成了很大的压力，医院的‘药占比’数据也明显反弹。在医院药品遴选和管理层面还不太成熟的前提下，把高阶耗材和特价药的使用放在DRG里考核，对医生也造成了很大的压力。”

对此，贵州省社会保险事业局医保待遇处处长管杰带来了“贵州经验”，包含定义范围、管理原则、操作要点、异地管理和特药药店五个方面。据他介绍，贵州省针对42种特殊药品，即目录里价格昂贵、用药指征明确、确定用量及人群较少的药品，管理有实施细则，采取五定原则：定医院（三级以上医院）、定医生（副主任）以上、定患者（具备一定的用药资格）、定药品（药品适应症和疾病对应）、定用量（按月和年设计用药总量和用药衔接）。

管杰指出，通过这种系统的设计，如果超出总量用药就需要患者自己承担超出的费用。“42种特殊药品中，除了雷沙吉兰等两种，其余40种如雷珠单抗、康柏西普都是门诊享受住院待遇，减少住院医疗费用。此外，住院期间患者还可以走特药药店购药渠道，不累计到住院费用中。”据悉，贵州省也提高了省内特药药店管理要求，提高了门槛、减少了数量、加强了管理。

总体而言，贵州省对特药的管理兼顾了基金安全及方便患者用药，在确保基金安全的大前提下，扩展购药渠道，满足患者需求。

创新支付手段

提高药物可及性

记者了解到，对于加快36种特药在地方落地，企业方面也在进行各种积极尝试。诺华肿瘤（中国）市场准入部负责人邓阅昕表示，诺华肿瘤的产品落地跟踪非常紧密。从反馈数据上看，去年9月，有3个省份的患者实现了诺华相关药物的医保报销。

当然，企业品种在落地过程中难免遇到困难和问题，除了上述控费和“药占比”问题外，还有一个比较大的问题——医院“二次议价”。

据不完全统计，目前福建、浙江、安徽、陕西、河南、湖北、重庆、上海、湖南、宁夏等省市都在试点“二次议价”，多地降低药价将成常态。比如中成药联合限价采购的浙江省宁波市就在省中标价格基础上，平均降价幅度达15.5%。针对36个谈判准入品种，尽管国家强调“执行国家谈判价格，实行直接挂网采购，不再另行组织谈判议价”，但在一些地方遭遇各种不同形式的“二次议价”，医院普遍要求返点3%、5%、10%、20%不等。

“二次议价”作为近年来争议最大的现象之一，目前成为创新药企推动创新药物进入医院最头疼的问题。

不过，邓阅昕表示，尽管如此，办法总比困难多。“各方都在为创新药物落地做积极的引导。除了开通药店渠道以外，我们也看到，很多城市都在做医保基金管理和支付的精细化管理，以期让创新药物更好地满足患者的治疗需求。”

实际上，企业也在为提高创新药物的可负担性做出积极尝试。邓阅昕介绍，除了药物捐赠、患者支持项目和提供免费基因检测以外，随着商业保险的蓬勃发展，更多患者可利用金融手段获得可负担的创新和高效的新资源、药物、技术和手段。

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