舶来品的借鉴意义

如果无法形成合适的产业链和实际需求，指望技术性的药物经济学研究和灌水论文弥合体制性的社会价值问题，无异于缘木求鱼

自2009年新一轮医改启动以来，中国已经基本实现了医疗保险全覆盖。在最近公布的国务院机构改革方案中，卫生领域的改革力度再次超越此前的社会期待：新设立的中国国家医疗保障局将建立城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合的管理权整合的“三保合一”单一支付体系。新政对整合城乡基本医疗保障的筹资政策和保障力度，加强医保基金安全管理、统筹不同地区间药品和医疗服务的定价差异，乃至最终建立国家层面上统一的城乡居民基本医保，具有非常大的现实意义。有论者感慨：中国富有魄力的改革者们在很短的时间内就取得了美国医疗“单一支付者”政策推动者几十年都无法完成的成就。

尽管中国医疗体制改革取得了举世瞩目的成就，但一些民众的获得感并不那么强烈，很大一部分原因是由于医疗保障的覆盖力度并不总是与医疗服务的质量挂钩。因此，新一轮医疗改革更需要解决医疗质量不均衡和整体提升医疗服务可及性的问题。今年全国“两会”期间，亦有委员递交了《关于实施健康精准保障优化医保目录的建议》的提案。

价值医疗、卫生经济学、医保目录动态调整常态化等关键词在医改的讨论中被反复提及，药物经济学作为卫生技术评估的重要工具之一，这些年也日渐进入卫生领域决策者们的视野。回顾近些年来海外药物经济学领域面临的挑战，也许对我国有一定的借鉴意义。

社会成本与个人价值的矛盾

抗肿瘤药物和病毒性肝炎创新药物的高昂价格已经引起了社会警觉。即使大部分人承认恶性肿瘤和病毒性肝炎依然存在极大的未满足需要，且认为生命是无法定价的，但社会对于病人的支付意愿依然有一个限度。目前抗肿瘤药物百花齐放，相比化疗有效生存期的相对获益越来越短，治疗花费却以每年超过10%的速度递增，这样的行业增长从长远上看是不可持续的。如果整个社会默认这些性价比并不高的治疗方案继续大行其道，我们就会在其他方面遭到医疗消费水平脱离社会生产力水平而产生的反噬。因为逐利性的商业保险公司和政府并不具备创造财富的能力，他们的价值在于平摊风险和财富再分配。因此，医疗的过度支出迟早会影响到其他国民经济领域，并通过巨额商业保险账单和高税负转嫁到各个社会阶层。

位于美国波士顿的临床与经济评论研究所（Institute for Clinical and Economic Review，ICER）是一所独立的卫生经济学评估智库，他们的报告显示，在过去美国马赛诸塞州医疗费用高速增长的背景下，基础建设、教育、公共安全等受到了巨大的影响。如果整个社会继续容忍低效率甚至是无效的医疗支出，甚至把美国占国民生产总值18%的卫生花费作为其他国家应该达到的目标，那么，国民经济就会被商业保险集团和制药巨头，以及与前者结盟的病人团体们所绑架。

社会对创新的定义与定价直接影响到新批准药品的价格。医疗系统的特殊性在于消费者与支付方在一定程度上是脱节的，而且“健康权是基本人权”的概念日渐深入人心，因此一旦高额补贴下的“廉价”医疗福利被社会普遍接受，削减此类医疗支出会面临政治上的巨大阻力。特朗普政府即使对奥巴马医疗有千般不满，废除奥巴马医疗的方案也因为民意和国会的阻挠而迟迟没有实质性进展。

也许机会成本的概念会帮助性价比较低的医疗服务逐步在市场上消失。一项加拿大的社会调查让人们决定是否需要使用公共财政为一项主要面对老年人的医疗服务付款，在没有相关背景知识的情况下，大部分人给予了肯定的回答。但是当人们需要在该项目与另一项花费相似，但获益更大的主要针对儿童和妇女的项目间进行抉择的时候，更多人倾向于削减面向老年人群的拨款。在缺乏医疗保险的国家和地区，家庭常常也需要在老人的临终医疗与儿童的教育、城市的房产间做出艰难的选择。这些例子说明了社会成员需要在社会价值与个体价值间做出判断，不惜一切代价拯救所有生命，即使在技术上可以实现，在经济上也是不能持续的。药物经济学研究需要直面这些挑战，用具有建设性的意见辅助有限医疗资源在不同人群和不同利益集团间的分配。

标准化下的个体医疗

相比全局性的市场准入谈判，未来的卫生技术评估也许要着眼于一个地区、一个医疗系统，甚至是医院与其连锁诊所。医疗服务的提供者和支付方的立场和体量的不同，会直接影响到他们的支付意愿。已经有一些制药公司利用具体医疗集团的数据库进行医疗服务的定价谈判。一般来说，私营保险公司和大型的医疗集团除了希望看到全国人群层面的医疗性价比，更希望知道将某种药物纳入医保目录，以何种价格实现药品的市场准入，对医疗集团和保险公司的综合收益又会造成多大的影响。比如，一个药物相比参照药品虽然价格较高，但是有证据显示该药能够降低急诊室的使用率和30天内再次住院风险。那么，保险公司则更可能愿意为该药支付更高的溢价。

但受医疗报销激励和惩罚政策的直接影响，医院对新药的态度则更为复杂。如果病人症状的改善会降低其使用医疗服务的频率和强度，那么，在按项目付款的体系下，医院不会有很大的动力改善病人的服务质量。只有在价值医疗模式中，当医院能够通过风险共担的契约与支付方按比例分成时，才会有动力按照绩效评估的要求改善病人的终末治疗结果，降低死亡率，减少不必要的医疗服务次数和种类，提高有限的医疗资源的使用效率。

在从按服务付费向按疗效收费的转型过程中，需要特别注意医院可能会以各种手段推诿治疗效果不好，或者保险比例较低以至于可能造成亏损的病人。欧洲一些国家在实行总体预案提前支付制度后，本该是“健康守门人”的基层医生蜕变成了“健康守门员”，把需要治疗的患者拒之门外。另外，卫生监管还需要妥善利用市场的调节机制，降低无效医疗，同时增加医疗资源不足领域的供给。药物经济学在帮助医院和保险公司按照特定人群和特定适应症定价方面具有难以被取代的作用。

部分学术文章价值存疑

药物经济学作为经济学领域一个相对较新的学科，不仅需要回答实证性的问题：诸如将某种新药纳入基本医疗保险后会对预算造成多大的冲击，病人在使用某种药品后权衡临床获益和不良反应会获得多大的质量校正生命年（QALY）等成本效益分析。同样也需要回答规范经济学方面的价值判断问题，比如是否应该对预后较差的病人停止收益不大的治疗。

行业内的一个趋势是集中研究前一类经济现象和建立因果关系的“是与不是”的问题，却有意无意地忽视了后一类“应不应该”的问题。各中原因比较复杂，学术界以论文为导向的风气可能起了推波助澜的作用。卫生经济学和结局研究的学术期刊众多，药物经济学研究领域又处在经济学、流行病学、临床医学、社会学等学科的交叉地带。如果集中对新药和最近批准的医疗器械进行所谓的“大数据挖掘”，不难用标准化的研究模式批量产出学术论文。相当一部分此类“灌水”论文背后是由数据分析公司、技术咨询公司和制药公司操刀，然后加上业内权威挂名，且已经形成了一整条产业链。即使承认这种文章有一定的学术贡献，在实际应用中业内普遍认为这些研究的实际价值往往因为利益冲突大打折扣。与其说是为了填补一个领域的空白，倒不如说是生产企业为了向支付方证明自己产品的相对优势而采取的积极策略。在学术刊物发表的结论并不天然具有正确性，近些年来期刊数量的爆发导致了目前学术发表领域鱼龙混杂的现状。因此，鉴定学术文章对于科学决策的价值需要同时具备卫生经济学的技术素养和相关卫生领域的背景知识。

从这个角度看，相比从保险数据库提取出来的一大堆有关医疗服务使用和医疗费用的数字，现阶段决策者们可能更需要从社会文化和伦理角度论证某种医疗服务，不管是药品还是器械在现阶段合理性和可替代性的研究。此类研究并不一定有正确答案，却是在决策中必不可少的，在某些程度上其重要性甚至超过实证经济学的结果。

总结<<<

药物经济学作为一个快速成长的学科，在许多方面已经出现了过热的现象。“真实世界研究”“大数据”和“机器学习”这些热门概念与其说是解决医疗领域痛点切实可行的方案，倒不如说是创业公司和高校团队“蹭热点”争夺各种资源的手段。在西方社会不同阶层和族群价值观趋向对立和碎片化的今天，党派政治纷争和意识形态动荡在可预见的未来还将继续。药物经济学的发展需要强调社会共识、体现大部分社会成员的意志，同时也需要结合较小范围内医疗服务和保险市场的实际需要。如果无法形成合适的产业链和实际需求，指望技术性的药物经济学研究和灌水论文弥合体制性的社会价值问题，无异于缘木求鱼。

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