随着医改步入攻坚期和深水区，我国医保体系中深层次的体制机制矛盾制约弊端日益凸显，如何进一步增强改革的整体性、系统性和协同性，更好地推进医保、医疗、医药“三医联动”改革是当下热点。在国务院机构改革方案获得通过之后，一个与医疗相关的国务院直属机构国家医疗保障局（下称“医保局”）成功组建，将人社、卫计、物价、民政、商务等部门所涉及的医保职能尽可能地进行归拢，最关键的医疗价格改革、医保支付改革都被纳入其中，寄望发挥优化组合优势，提高运行效率。

未来的掌舵者医保局，一方面掌管着每年数万亿的医保“钱袋子”，另一方面又将在药品和医疗定价中发挥重大作用，同时在药品及耗材集中招标采购中被赋予了极大的话语权。

精确定位

合理把握价格尺度

定价、采购、支付三合一的医保局被赋予统筹“三医联动”改革的重任，必将加速推进医保付费机制改革。加上纳入了药品和医疗价格管理职责，最大的医疗服务和药品购买支付方医保局有了实实在在的自我决定权。

长期以来，在“医保支出方、医疗服务提供方、政策制定方和价格制定方”四大主体中，付费方对价格构成和治疗方费用支出细项并不完全掌握，医疗服务费因医保报销方不了解具体用药而容易使患者超额支出。统筹“三医”改革的医保局是我国医改变化最大的一次体制性突破，其核心在于定价权的转移，不仅让“城镇居民、城镇职工和农村医疗”三项保险职责予以“一龙管水”，更重要的是一并拥有了药品和医疗服务定价权，以便更加合理地控费。

现在，医保局已接过深化新医改重要一棒，标志着医疗服务价格定价机制迎来重大变革。这一全新的组织管理架构，至少先将“管价格、管招标采购、管使用和管支付”的机构整合为一体，减少不必要的管理内耗。“腾笼才能换鸟”，只有使药价、卫材、医技检查费真正合理，才有可能把医疗技术服务水平提上去。医保局的设置正是强化医保对价格的掌控作用。

今后，久拖不决的“三保合一”问题终于可以迎刃而解，医保局整合了原来碎片化的医疗保障制度，成为最大采购方。对药品、医疗器械、医疗服务有定价权，这对于医疗服务体系的发展与卫生资源的配置将起到重要的决定性作用。

最深刻的变革是医保局将通过对药品的制定和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监管医保医院的医疗服务行为、医疗费用。在这样的前提下，医院或者医联体可以根据医保支付标准来对药价进行谈判。甚至可以委托第三方平台、各地医保局进行药品谈判。最终目的只有一个，在医保支付标准的基础上定出合理的药价，实现利益最大化。

整合供需双方

采购平等协商

针对公立医院药品集中采购，当下的招标降价、“二次议价”、医院控费等问题依然是亟待解决的烫手山芋。此次改革前，发改委管定价，人社部管医保目录，卫计委管招标采购，医保来买单。“花钱的制定不了价格，定价的不管使用规范”，医保压力山大，地方医保资金吃紧甚至收不抵支。

由医保局出手药品招标采购，一方面体现了“谁付费、谁操盘”的原则；另一方面，在现实的医保资金面前，将采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式，以实现各方利益最大化。

医保理应被视作一个应有完整权利的市场主体。作为买方，医保可以与药品卖方的生产流通企业、医疗服务卖方的医院、补充医保卖方的商保公司进行价格谈判，极大提高医保作为付费方的议价能力。

未来，医保国家谈判力度一定会加强，医保谈判的落地，让其药品定价及议价强势地位得以提升。作为“大买主”的医保局，也一定会出重拳推动药品“两票制”并加速统一采购制度，遏制招标过程中可能存在的权力寻租，倒逼那些虚高的药价挤干水分。

不难预见，在完善的“信息网”和统一的“权力网”下，想在价格上搞“小动作”是很难的了。每个省、每个地区的药品的使用情况也会更加透明化，这预示着药品价格将更加合理趋向市场化。（未完待续）

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