处方审核期盼中落地，怎样更接地气？

近日，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部三部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》（以下简称《规范》）。《规范》共包括 7 章 23 条，对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等作出规定。

值得一提的是，《规范》明确二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构应当按照该规范执行处方审核，其他医疗机构参照执行，并要求“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。”《规范》明确了药师是处方审核工作的第一责任人；药师应当对处方各项内容进行逐一审核。《规范》甫一传出，便在行业内引起热议。

“国内已经有部分医院率先开展了药师处方前置审核的相关工作，但这在国外早已普及了。”复旦大学附属医院药师卢金淼在接受本报记者采访时表示，《规范》想要真正落地实施，还要看政策和相关配套细则的具体执行情况。

如何落地？

业内看来，规范体现了处方审核回归本位的内在需求，实施后将扭转处方审核工作长期处于错位甚至缺位的局面。

我国现行的《处方管理办法》已于2007年5月1日起施行，其中第三十六条明确规定：“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。”但现实情况是，大型医院门诊处方量大，药学人员水平参差不齐，很难做到处方前置审核，事后“问题处方”的点评，会对患者的用药安全构成潜在威胁。

“《规范》的实施将会使医生、药师、患者三方都受益。”海南某三甲医院药师张芹向记者介绍，从药师角度来说，要积极加强专业知识学习，更好地体现药学专业价值；从医生角度来说，增加了用药安全屏障，也提高了药物治疗效果；从患者角度来说，自身用药也得到了更安全的保障。 

然而政策真正落地可能尚需时日。山东的一位政策研究专家就直言，“这个文件有利于在药师力量弱化的情况下，重新树立其地位，但实施效果还有待观察。”

比如，《规范》指出药师处方审核的关注内容主要有三项：一是合法性审核，二是规范性审核，三是适宜性审核。业内有观点认为，“这对药师的专业能力要求非常之高，尤其是药师需要具备扎实的临床知识基础，这是个挑战。”

除此之外，在卢金淼看来，药师能力还并不是问题的核心，关键是医院要投入，不然可能会流于形式。

“后置的处方干预多年来一直是吃力不讨好，药师为难，医生反感，病人因为处方干预导致的修改处方和退药等问题，往往将火气撒在药房，加深三方矛盾。更改这一处方干预方式十分必要。与此同时，既然药师在处方审核中承担首责，也应加快药师法的出台，有责也应有位，药师工作价值需要有法律保障，需要有名正言顺的收费项目，需要政策制定机构切实重视药师的专业技术内涵，需要对药师在患者药物治疗过程中之作用的认可。”采访中有临床药师直言。

探索与实践

事实上，由药师把关医生处方，已有一些医院做了探索和实践。比如北京朝阳医院、上海长征医院、北京和睦家等医院就一直在做处方前置审核。

根据中国药房的报道，2018年5月对774家医院进行问卷调查，206家(26.61%)医院开展了处方前置审核，黑龙江24家、安徽23家、浙江20家、江西20家、北京13家 。

早在2013年，北京朝阳医院就已经开始把处方点评中存在的大量问题进行积累，放入安全用药智库。目前，在门诊开具的处方，会先通过软件审核。如果审核通过，处方便可打印，医生签字生效；如果审核不通过，处方将转至门诊的审方药师，由审方药师对处方进行人工审核。

上海长征医院推行的是“两审两拦截”处方前置审核系统，是在历时4年400多万份处方点评经验累积的基础上，充分运用信息化、智能化技术，在国内率先建立并开展的实时前置、人机结合的处方审核模式。处方前置审核系统采用的是“两审两拦截”审核模式，即系统预审和审方药师复审，审方药师拦截和调剂药师拦截，并于2017年2月在该院所有科室全面推开。

“智库”的投入不菲，且总体来看国内临床药师的水平也参差不齐，由于涉及到较多资金投入以及人员配备等问题，如果按照《规范》要求，大范围在二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构真正全面铺开、实施，可能有点难度，目前大多医院能做到的只是处方的即时审核。

智能化缩减人工比

不少医院门急诊量每天可达上万人次左右，药师工作量大，很难及时处理全部处方问题。在这种情况下，可以利用信息化手段对处方进行严格的“人工干预”。

《规范》提出，“医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。”已明确指明了处方审核的发展趋势：信息化电子处方审核，人工智能辅助处方审核。

多位业内人士认为，探索建立智能化审方系统，可以帮助医生及时发现医嘱中存在的问题，有效减少药害，管控医疗质量。此外，处方前置审核、事中实时审方，能够更大限度地预防医疗纠纷的发生。

人工智能集合了大数据、智能决策，这决定了其在处方审核和调配方面的效率和精准率，比起执业药师来毫不逊色。“药师被人工智能替代的可能性没有减轻，人工智能审方，医生更容易接受，差错也小。”前述业内专家表示。

卢金淼也对记者分析说，“智能审核、中央集成化审核、远端服务器审核是大趋势。一般人工占10%+智能化占90%，随着智能化的普及以及人工的不断优化，人工比例会越来越低。”

事实上，目前已有医院有了比较好的做法。有报道显示，安徽中医药大学第一附属医院的处方前置审核系统预警级别分为8级，1-3级为用药提示，如医师开具高警示药品、重点监控药品时进行提示；4-7级是对超出说明书适应症、用法用量等情况系统自动跳出警示对话框，医师可以重新修改，如病情需要，可以双签字确认；8级为最高级别警示，可对处方进行拦截。如对外用药误开为口服，氯化钾注射液误开为静脉推注等会导致严重不良事件的处方或医嘱进行拦截，防止重大用药错误发生。

“期待智能处方审核的落实。”前述临床药师提到，药师是患者用药合理安全的把关者，通过人工智能结合专业药师的审方模式，克服了处方信息量大、人力难以应对等传统审方的短板，为患者的处方安上双重保险，更好地维护患者用药的合理及安全。

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