从抗癌药价格看治疗价值

《我不是药神》的上映，使人们对抗癌药有了前所未有的关注。事实上，美国总统特朗普从不掩饰对过高药价的不满，此前，他曾宣称，将要通过增加医药公司之间的竞争、降低药品监管强度、消除流通领域中间环节等举措延缓药品价格过快上涨。

美国是世界上最大的医药市场，医疗开支高达GDP的18%，人均医疗开支每年超过8000美元，人均药费开支2015年为1162美元，且美国的药品花费正以每年10%的速度上涨。而这些问题的根源在于高度市场化的体制鼓励推广高售价的医疗服务和医疗产品，但高标价并不一定意味着高价值。

激增的药价与不确定的药效

支持抗癌药品降价的重要论据是这些药是“救命药”，因此，让群众尽早用上特效药、用得起好药成为一个关系到基本健康权的国家任务。但严酷的事实是，并不是所有的抗肿瘤药品都对病人有利，很多时候药品的价值并不明确，甚至常因为超剂量、超适应症使用而对病人健康造成不可逆的危害。

大多数抗肿瘤药物远未达到像某些厂商鼓吹的那样把恶性疾病纠正成慢性病的程度。生存曲线长尾的特性意味着只要病人治疗基数大，终归能够在治疗组中找到几个长期生存的案例，然后作为“治疗奇迹”大肆宣传。CAR-T疗法尽管已经有两种商业化产品问世，但近段时间来频频出现的死亡病例让更多人从早期的热切中逐渐转向审慎乐观，监管机构也因为安全隐患叫停了Ziopharm制药公司的一项CD19Ⅰ期临床研究。

近年来，FDA在对药品审批方面出现了越来越宽松的现象。只要药品不存在大的安全性隐患，一大批在治疗效果方面改善有限，甚至是有效性存疑的药品也被推向市场。药品监管机构的理由往往是政策或者意识形态驱动的：市场原教旨主义者认为消费者和医生能够自行选择最好的产品，抑或是充分竞争可以降低价格。但真实世界的治疗效果评估显示，绝大部分基于无进展生存期或者生化指标的替代性终点获批的药品完全没有改善患者的实际生存期。而美国抗癌药品的价格甚至出现节节上升。没有充分的市场准入谈判，缺乏价格敏感性的消费者和临床医生会盲目地使用新批准的药品，全然不顾新疗法性价比较低的事实。

精准医学不能被夸大

在刚刚结束的ASCO会议上，某个免疫疗法号称能够将PD-L1表达阳性（1%）的晚期非小细胞肺癌患者生存期延长数月。但如果仔细审视临床数据，便能看出这种临床获益显然是由较高的PD-L1超过20%甚至50%的亚组所驱动的。更大比例的病人不太可能从新的药物中获益，每月数万美元的治疗费用恐怕只是重蹈更早之前引起巨大争议的Sarepta获批治疗杜氏肌营养不良新药Eteplirse的覆辙。

希望有一种特效药解决某一个特定的问题，或者发现某个基因与某个疾病有关，然后通过靶向药物一劳永逸，反映的是机械性的懒惰思维。疾病的产生并不完全与基因多态性或者变异有关，很多时候在疾病发生发展过程中起到更根本作用的是文化习俗、生活习惯和传统。即使某种治疗方法存在，大多数靶向药物只适用于不到5%的病人，很多时候其效用是相当有限的。

利用绝症病人强烈的求生意志，把中位生存期延长三四个月的治疗效果吹捧成突破性进展。保险公司和药企共谋，片面夸大药品的治疗效果，抬高患者和家属的预期，再以此舆论压力让医保为之买单，是相当不可取且短视的行为，并且会在长期上损害整个制药行业的信誉和活力。政府的投入本来就可能比市场更加低效，如果继续增加肿瘤方面的投入，边际效用的急剧减少已经导致大部分的新增投资完全没有健康产出上的性价比可言。

当心“契诃夫之枪”

哥伦比亚大学的统计专家Andrew Galman教授提出过很有意思的说法“基于政策创造证据”（Policy-based evidence making），是目前再常见不过的现象。今天有大量的学术杂志版面待价而沽，利益相关方大可以雇佣各色技术顾问做完从研究设计到数据分析直至论文发表的整个流程。一些所谓的证据存在大量的方法学和利益冲突问题，即使学术团体也无法永远保持其中立性。大批美国教授和医学专家为制药公司站台，可以把各种成本效益分析和模型包装得头头是道，然后经过同行评议发表在某些学术杂志上。当临床效果不尽如人意时，名校毕业的分析师和看似中立的高校教授提出各种充满灵活性的论点，从不同角度阐述自己产品对病人的价值，事实上只是为背后金主的商业目的服务。且不论目前学术界中愈演愈烈的可重复性危机，光是选择性发表就会导致发表的文献在决策中的价值大打折扣。

这样利用专业技巧为已有的政策背书，有很强的隐蔽性和危害性。因为有能力支持这些不良证据生产的背后金主必然是专利药专利所有方，而动辄5万~15万美元不等的咨询费用也要最终由消费者、医保和医疗保险行业埋单。密歇根大学卫生政策专家Scott Greer教授把各种研究报告称为“契诃夫之枪”，任何在文献中出现的学术成果，都有可能落在不同立场的决策者和说客手里，他们会挥舞着手里的报告，以不同形式影响政治决策。

谁的“获得感”

许多人曾经以为只要行业快速发展，蛋糕做得足够大，就能自然解决社会转型的许多问题。但人们逐渐发现蛋糕做大确实可以在短时间内防止矛盾激化，然而，根本的蛋糕分配问题不解决，问题迟早会以更加猛烈的方式暴露出来。

癌症是国民的主要死亡原因，并不代表癌症就此成为主要疾病负担。高血压、脑卒中、糖尿病及其并发症，直接造成很高的死亡率和致残率，非传染代谢性疾病的疾病负担同样在逐年升高。《美国医学会杂志》近期发表的全球肿瘤负担报告指出，最近十年来的全球肿瘤病例增加，很大程度上与人口增长与人口老龄化有关，增加创新抗癌药的投入和可及性其实效果有限。何况如果从经济学成本收益的理性角度考虑，不惜代价挽救生命其实可能是剥夺了其他人生存的权利。肿瘤病人在重症监护室一天的治疗费用可以挽救400个先天耳聋的儿童通过人工耳蜗永远摆脱残疾的命运，换成疫苗可以让数千位老年人免除因重症肺炎住院和死亡的风险。如何分配资源，不仅需要考虑整体生产效率，还要关注分配效率。推广疗效相近，但是价格低廉的药物可以大大增加药物的可及性。一些媒体一味指责医保机构因为售价超过普通人承受水平而拒绝纳入一些创新性新药，是短视和缺乏建设性的做法。如果在现有的医保筹资体系下，能用不良反应率稍高，但是治疗效果可预期的传统药物治疗更多有需要的病人，挽救更多的生命，这才是更大视野中的社会正义和伦理准则。

结语<<<

医保是属于全体公民的救命钱，有效利用医疗资源的需要全社会重新定义医疗的根本目的。医保资金的分配注定是一个国家高度的问题，是不同社会团体按照公平公正公开的程序和规则获得不同比例的资源，然后将其转化成为各阶层健康产出的过程。

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