如何判断哪些资源优先投入？

由于医疗资源和医疗投入（如医保报销金额）是有限的，因此必须确定哪些技术、哪些疾病和哪些病人需要优先给予关照。

医疗卫生保健支出的最终目标是健康和长寿，但长期以来在衡量一个国家或地区的大众健康水平时大多采用寿命相关的指标，如婴儿死亡率、疾病死亡率和人均寿命。这些指标显然不能全面反映大众健康水平或评估医疗干预的效果，也没有反映出社会因素、精神因素、慢性病、器官损伤和功能丧失对大众健康的影响。

随着社会和医学的进步，人们不仅期望寿命延长，更希望有更高的生存质量，各种评估健康和医疗结局的指标因此不断出现，质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）的理论也就应运而生。QALY是一个多维的概念，包括身体、精神和社会等方面的状态。使用QALY作为健康产出的评价指标，此时的成本效果分析也被称为成本-效用分析。

【概念扫盲】

几种不同的计算方法

QALY包括生存时间和效用值两个参数。QALY的计算分三步：①描述健康状态；②建立健康状态的效用值，即某个时间段健康相关的生命质量的权重；③累计不同健康状态下的相应寿命。

描述健康状态需要解决一个难题，即“健康”的内涵是什么。任何评估工具必须尽量包括全部健康组成要素，如生理、心理、社会参与、自我感觉等方面。目前常用的工具有：良好状态质量量表（QWB）、健康效用指数（HUI）、健康与活动受限指标（HALex）和欧洲五维寿命质量量表（EQ-SD）。不同的测量工具对健康状态的总体描述不同，反映的健康相关效用值也存在差异，但总体上测量工具之间存在一定的相关性。

目前有两类计算不同健康状态下QALY效用值的方法。

第一类由Williams提出，认为QALY效用值由某些社会政治集团或政策制定者决定，没有必要反映出个体偏好。这种方法来自经济学，其目的在于使政策制定者的期望目标达到最大化。

第二类是由Torrance提出的，认为QALY效用值应该基于大众或病人对健康状态的偏好，他们更愿意得到的健康状态将获得更大的权重。该主张包括三种计算方法：等级标度法（Visual analogue scale）、标准博弈法（Standard gamble）和时间权衡法（Time-trade-off）。

其中，等级标度法最常用，又称目视模拟打分法。在等级标度直线的坐端标0（死亡状态），右端标1（完全健康状态），被测者把自己认为的健康状况标注在0和1之间的点上。标准博弈法要求被测者在一个肯定结果和概率结果之间进行选择，理论基础较强，但难以应用，可操作性差。时间权衡法的基本思想是要求被测者确定他愿意牺牲多少生存时间来换取更好的健康状态，可操作性较强。

假设有不同的药品可以提高QALY，为了比较这些药品的优劣，我们可以将每个药品和标准的药品相比，增加的费用除以相应增加的QALY，得到的比值越低，说明每增加一个QALY所需要付出的费用越低。比值低的药品应该优先纳入医保目录。

【优缺点】

优点明确，也有不少局限性

单用QALY就能够表示生存时间延长及质量改善的收益，并能解释人们对不同结果的价值偏好。QAIY可以比较同一状况下不同医疗干预的效果，指导患者选择治疗方法，实现健康收益最大化，引导卫生资源的合理流向，有助于医疗资源的有效分配。

不过，也有人认为，通过QALY的计算来评估医疗干预有很多弊端。如QALY没有以病人为中心，当保险公司用QALY来作为药品报销与否的主要依据时，可能会违背人道主义的原则。政府的医疗管理机构采用QALY作为医保的依据或决定卫生资源的分配也是有争议的。

因为政府、保险公司根据QALY对医疗技术进行投入或药品报销进行排名时，可能与病人的期望有差异。大众和病人之间也有不同的意见。

比如，有人认为医疗费用应该优先花在最需要的病人上，如肿瘤病人。但是，肿瘤病人由于治疗的毒副反应或肿瘤本身的影响，病人的QALY获益可能较小，从而得不到更多医疗资源的照顾。

此外，QALY的获益也和年龄有关。同样的治疗，年轻病人可能获益更大，因此按照QALY的原则，医疗资源要优先倾向年轻人，而这可能违背了伦理学。QALY也无法个体化和考虑每个人对生命期望值的不同。比如某个病人因为要参加即将举行的小孩的婚礼，对近期生命的要求特别高。另外，长期的低质量生命和短期的高质量生命的QALY可能相同，但QALY不能反映出这个情况。

效用值的确定也带有很大的主观性。不同的方法会得到不同的数值。事实上，在考虑医疗资源分配和药品报销比例等事项时，还有很多需要考虑的因素，如临床疗效、疾病发病率、疾病严重程度和伦理。

【展望】

在卫生经济学中有重要地位

只要我们的医疗资源还不够用，还需要进行科学的分配，QALY还会继续作为一个重要的指标存在。有关QALY的研究不断出现，足以证明其在卫生经济学中的重要地位。

但我们也看到有些重要问题需要完善。比如，在确定效用值的时候，谁的意见最重要？是病人还是大众？病人的意见显然最直接，但更主观；大众的意见则会更多考虑到医务人员和纳税人的付出。由于大众都是潜在的病人，为了在自己将来得病后获得可能最好的治疗，他们对各种疾病的效用值的估计可能会更加客观。因此，政府在考虑医疗资源分配的时候，更应该采纳大众的意见。还应该考虑到的是，有些病人不能表达他们的意见，如儿童和老年痴呆病人，那么谁能够代表这些病人的意见？

不过，在没有更好的工具之前，QALY还是一个很好的指标。QALY将生存时间和质量进行了融合。美国的非盈利、非政府机构临床和经济评论研究所（Institute for Clinical and Economic Review，ICER）就是采用QALY对药品和医疗方法进行成本-效果评估。

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