“大型公立医院规模受限是事实，普通门诊也会减少，这意味着分级诊疗会强力推进，基层服务能力将进一步得到提高。”在3月23日由亿欧主办的医药未来领袖峰会上，原广东省卫生厅副厅长廖新波说。

3月20日，一则《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（以下简称《通知》）下发，其中要求合理布局公立医院数量和规模，建立优质高效、上下贯通的整合型医疗服务体系，推动分级诊疗制度建设。

而在《通知》发布前几天，上海仁济医院发出通知，将关闭普内科门诊。医院普内科门诊关闭后，患者可依据个人病情至附近的社区卫生服务中心、二级医院或该院内科各专科门诊就诊。

强基层的信号近日越来越明显，药企此前已然嗅到了政策走向，并布局基层市场。在分级诊疗信号逐步增强，并取得了一些成效之后，企业又将面临怎样的挑战？

尝试处方延伸配送

“既然上海仁济医院这么一家三甲医院都已经做了，其他的医院可能也会跟进和效仿。”香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强指出。

在国药控股高级顾问干荣富看来，普内科患者大多是慢病患者，药费占比较大，将其引导到下一级医院，实现患者分流，有利于减轻三甲医院的压力。

实际上，上海的做法并不是首例，去年9月，广东东莞印发《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》明确指出，在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科（专家）门诊；贵州则取消便民门诊，诊间每半天门诊量不得超过40人；青海从去年7月起全部取消简易门诊，基础普通用药由基层医疗机构提供。

有业内人士表示，尽管存在许多阻力，但在国家强势推进分级诊疗的大政策背景下，全国各地已陆续开始行动。如此一来，在用药方面，基层与二三级医院衔接的需求将更加强烈，非基药在基层的使用规模将呈大幅增长趋势，尤其是心脑血管方面的慢性病用药。

数据显示，2017年上半年，公立基层医疗终端药品销售额增长明显快于其他两大终端增长。具体来看，第三终端公立基层医疗机构2016年销售额为1359亿元，增长率13.2%，2017年上半年销售额达到745亿元，同比增长11.3%。

“社区医院将是蓝海，使用非基药品种的比例也会增加。仁济医院关闭普内门诊对药企释放的信号明显。对制药企业来讲，既要了解国家大政策，又要了解每个地方的相应政策。”

尽管基层市场在逐步扩大，但药企要看到，社区医院同样要进行医保费用总量控制。每个医保年度末，医院的费用就会受到更严格的限制。由于总额预付和临床治疗路径等问题，目前最关键的是患者在基层能否用到好药？目前分级诊疗尚在巩固和完善中，从医保目录的用药限制可以看出，就算是在心脑血管、糖尿病等慢病领域中，有些药还是无法在基层购买到。

“如果社区有些药配送不到位，医药物流配送商可以进行处方延伸的配送。”干荣富认为。在他看来，这种处方延伸的配送，必须以医联体为前提，同时疾病范围限制在慢病和老年病领域。

“互联网+”强基层

医联体的概念正越来越多地被提及，通过医联体来强基层，各地都在试点。比如深圳罗湖区整合6个公立医院、35个社康中心和8个资源管理中心，成立深圳罗湖医院集团，就是一个特殊的“医联体”模型。罗湖医院集团作为分级诊疗改革试点，目前取得了一定的成效，正往成熟的方向迈进。类似的试点区域还有上海闵行等，但这些都是发达地区的案例。厦门探索大医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师“三师共管”的服务模式，积极引导优质医疗资源向基层下沉，初步构建了公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化基本医疗卫生服务体系，以“柔性引导”为特色的分级诊疗制度基本确立。

对分级诊疗，各地都在尝试和探索，路走了一半，有些地方取得了一点成果。实际上，此项改革的推广之路是艰难的，一是患者的就医习惯尚未改变；二是公立医院补贴不到位；三是基层总体还是缺少好医生。

怎么办？廖新波认为，互联网将发挥很大的作用。“医联体的发展让我们思考利用互联网能改变些什么，如预约诊疗和远程医疗。”

“双向转诊现在还比较困难。”庄一强建议，通过IT手段，用“三三三”模式，即三分之一的危重病人从县级医院转上来，三分之一的病人通过远程会诊指导下面解决，还有三分之一的病人由医生下基层帮忙诊疗。这种相对紧密型、利益共享型办法，对病人、上级、下级医院都有利，这样才能走得长久。

实际上，目前“互联网+”在分级诊疗应用中开展得不是太好，主要是医院的信息化技术水平还比较落后，以后要发展分级诊疗，关键是医院信息系统的互联互通，达到“人不下沉，技术下沉”，大城市医院的医生不一定要到县级医院，可以通过互联网会诊，对县级、社区医疗机构进行医疗培训。尽管基层医生很难留得住，基层医院在培养人才方面比较困难，但现在可以借用互联网手段，实现人不下沉，但技术下沉。

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