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支付改革钟情用药性价比

发布时间:2018-10-15 17:18:14作者:本报记者 马飞来源:医药经济报

医保支付改革正在强震产业链。“下个月开始,我们医院将完成绩效考核修订方案,其中很重要的一点就是要将药品、医用耗材等纳入到医疗诊断的成本控制目录里面来。”3月24日,在艾力彼医院管理研究中心举办的以“医院变局与新模式探索”为主题的2018中国医院竞争力大会上,中南大学湘雅医院院长孙虹对当下医院如何创新增效开出处方。用他的话说,国家组建大医保局说明强力改革将至。医保局变成超级“支付保”,在药品零差率销售背景下,将倒逼医院进行收入分配制度改革,且刻不容缓。

在那个会议会场,来自全国各地等级医院的院长们用“会心一笑”声援了他内心的焦虑。注意,药品使用端在传递一个信号:医院用药将在医保指挥棒下受到严控。在珠海参加完人社部组织的相关研讨会后,当日匆匆赶到会场的中国社会保障学会副会长申曙光表示,“医保压力越来越大,支付改革是焦点,这很有可能彻底改变医生的诊疗行为、医院用药结构,进而重塑整个医药供销体系及市场竞争规则。”

按病种成本核算

当下控费是主旋律。自新医保目录和国家谈判品种医保目录全面执行后,医保支付压力与日俱增。据国家卫计委最新数据披露,去年11月城镇基本医保基金实现收入1207.6亿元、支出1257.7亿元,首次出现单月结余为负。这正是医院院长们忧心所在。一位不愿具名的三甲医院院长告诉记者:“我们医院有40%的医保病人,医保传导的压力,我们在绩效考核方面着重突出了成本控制项,通过严控药占比,通过谈判竞价控制药品进院价格,来寻求新的平衡。”

采访中,一些医院院长告诉记者,按病种进行成本核算是主流的控费做法。专家认为,全面推行按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式改革将全面提速。

作为全国最大规模的肿瘤医院,中山大学肿瘤预防中心党委副书记彭望清在前述会上表示:“广州今年开始实行医保局与定点医院按病种分值付费方式结算参保人的住院医疗费用,这对医院绩效评价是一个很大的挑战。长远来讲,医院端会积极主动调整业务结构,提升学术能力,通过新技术、新业务提高手术成功率,这样医院药品收入减少了,就更有动力把临床研究列为重点,提高各科室临床研究入组率。从这个角度看,医院的绩效导向会落在成本控制方面。”

对此,孙虹称:“医院收入结构出现了很大变化,但需要重视的是,今后政府财政补助和医保报销要充分互动,共同保障医疗质量。”集医疗服务、药品及耗材定价、购买支付和监督于一体的“超级医保局”横空出世,“三医联动”挂档提速,PBM模式推进,DRGs系统推广等一揽子动作在全国范围内推广。

申曙光建议,“医保改革要从小医保向大医保转变。”他解释道,“传统医保核心是筹资和控费,医院与社保博弈,但新形势下,要有五个突破:一是医保不应再是分门别类的医保,要让民众有公平享用的基础;二是医保不应再做以社会医疗为主的医保,要与慈善救助、商保等体系充分结合起来,形成多层次的医保体系;三是医保的目标不再是病有所医,而是要实现病有良医;四是要平衡需求的无限与医疗资源的有限;五是医保资金来源要多元化,老龄化社会带给国家医保基金很大的压力,控费肯定会长期在路上。”

市场看重性价比

今年初,人社部公布医保按病种付费病种推荐目录,130个病种入选。

浙江大学邵逸夫医院院长蔡秀军表示,“医生的诊疗行为是医院用药结构形成的直接动因。长期以来,药品收入占医疗机构的主导地位,医保资金使用效率长期没有实现最大化,而药品在医院由利润中心改变为费用成本,医疗机构的药品使用结构将发生根本变化,辅助用药、高价药的使用将明显受到限制。”

“三医联动”两端发力,必然会倒逼药企建立新的营销体系。“控费与降价的大环境倒逼企业创新,国内创新药赚钱效应开始凸显。”有产业界人士告诉记者,如恩必普等国内创新产品上市后,真正实现快速上量都是在纳入全国医保目录之后,现在仿制药一致性评价开始在药品招标采购中体现价值,从医保支付优化的角度来看,拥有一致性评价品种或拥有创新药、临床亟需、临床效果显著的品种使用占比大大提升。

让企业看到的新景象还有商保的崛起。建医科技创始人曹白燕在商保领域经营多年,她认为,“目前高端人群商保市场只有30亿元,中产阶级需求将是未来的核心,通过商业保险的介入扩展医保资金来源,通过优化医保支付结构,足以为医保品种、大病医保支付和创新药、临床急需用药腾挪空间,商保有利于把医保用药市场的蛋糕进一步做大。”

更有意思的是,截至3月初,轻松筹网络平台的总项目数251万个,现已推出区块链保险产品。社会救助的资金渠道方兴未艾,今年国家将继续加大力度,提高财政对基本医保的资金补助力度,增加大病保险病种。“一旦按病种控费全面铺开,不难判断,未来外科、专科将在医院大放异彩,内科费用则会减少。”前述企业人士认为,限制性用药市场的份额会逐步减少,但创新药、价廉质优的仿制药、特色治疗会受益。


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