为保障公众用药安全，国家药品监督管理局近日决定对葡萄糖酸钙注射液说明书进行修订，增加3则“禁忌”项、1则“注意事项”，并就药品的结晶问题、过敏禁忌、配伍禁忌和禁用问题做了清晰说明。其中，新版葡萄糖酸钙注射液说明书针对给药方式问题，对静脉注射、静脉滴注两种给药方式仍然给予明确治疗推荐，这不仅引起了制药行业的广泛关注，更为临床使用规范用药提出了全新要求。

给药权衡药物风险

葡萄糖酸钙注射液的不良反应主要归因于饱和度和溶解度

葡萄糖酸钙注射液是临床常用药，也是国家基本药物，主要治疗钙缺乏、急性血钙过低，碱、镁、氟等中毒的解救及治疗过敏性疾患、心脏复苏等，每年临床使用量超过2亿支。

据资料查证，早在1964年10卷9期的《药学通报》中，我国著名药剂学家和药学教育家顾学裘就曾发表题为《葡萄糖酸钙注射液的稳定问题》的学术文章，提出“葡萄糖酸钙注射液是一种过饱和浓液，在贮藏期间易析出沉淀……”其后至今的几十年中，不断有专家学者撰文提示这一风险。

葡萄糖酸钙注射液的不良反应主要归因于饱和度和溶解度。葡萄糖酸钙为D-葡萄糖酸钙盐-水合物，因钙离子所带电荷较大，决定了其在沸水中易溶，在水中缓缓溶解，略溶于冷水（3g/100mL，20℃）。1份葡萄糖酸钙完全溶解需要5份沸水或30份冷水，葡萄糖酸钙注射液中葡萄糖酸钙的浓度是其在冷水中溶解度的3.3倍，10%小水针的葡萄糖酸钙注射液很容易受温度影响变成过饱和溶液，使得其在储存或生产过程容易析出白色结晶而检测不合格。

各级药监部门的抽检结果也印证了这一隐患，多年来，不少厂家多批次抽检不合格原因均为“可见异物”。例如，CFDA于2015年第13号通告称，某医药公司生产的葡萄糖酸钙注射液发生不良反应事件，个别患者用药后出现寒战、发热症状，经地方食品药品检验所检验，该批次药品“可见异物”项目不符合规定。

沈阳药科大学工商管理学院教授武志昂、沈阳药科大学药学院教授李清、辽宁省药品不良反应监测中心副主任金丹、河南省药品不良反应监测中心主任张慧霞等专家曾经发文，指出葡萄糖酸钙化学性质较稳定，在水中的溶解度小（1:30），已上市的小水针均为过饱和溶液，尽管加入适量的助溶剂，保存过程中依然可能会有白色固体物质析出。

相关研究报告内容进一步显示，乳酸作为小水针制剂的常用添加剂，被公认为安全物质，但由于其对新生儿的限制及高浓度对人体皮肤、眼、鼻、喉等腔道有一定刺激作用，增加辅料会增大药品稳定性风险，在满足需要的前提下，大输液中不添加乳酸将具有更大优势。

现有葡萄糖酸钙注射液产品(10mL:1g)药品说明书内容要求：静脉注射需首先用10%葡萄糖注射液稀释，且应控制速度，每分钟不超过5mL。《新编药物学》（第17版）也指出：静脉注射，每次注射10～20mL加等量5%～25%GS稀释后缓慢注射，每分钟不要超过2mL。《临床用药须知》（2015版）还指出：本品刺激性较大，不宜皮下或肌肉注射，应缓慢静脉滴注。注射液浓度为10%，注射速度不超过每分钟5ml；静注过快可发生呕吐、恶心、心律失常甚至心跳停止，即使是稀释后给药，不同浓度和不同速度的不良反应也存在差异。

除临床配液和输注问题，葡萄糖酸钙在治疗操作中漏出血管外，还可导致注射部位皮肤发红、皮疹和疼痛，引发脱皮和组织坏死，所以静脉滴注多用于非急性疾病或病情稳定后。某医学网站医生用户曾经发布如下案例：重症胰腺炎患者存在低钙血，为其开出葡萄糖酸钙注射液(10mL:1g)10mL+10%GS100mL ivgtt处方；第二天上级医师看到医嘱告知：葡萄糖酸钙不宜静脉注射，防止漏液刺激皮肤及血管引起组织坏死。

推荐1%的制剂静滴

可通过降低葡萄糖酸钙的浓度和控制给药速度两个维度整体降低不良反应

绝大多数小容量注射剂和粉针剂在使用时都需要复配或稀释，而复配在操作环境、操作方法和配伍输液等方面均与药典对注射剂中不溶性微粒的检测过程不同，是注射剂在使用过程中引入或形成不溶性微粒的重点环节。

显然，由于过饱和问题，葡萄糖酸钙注射液产品(10mL:1g)已经在一定程度上影响了诊疗行为：采用稀释的方式过程本身增加了碎玻璃对药液的污染风险，也增加了医护人员的劳动强度；使用过程中如出现不良反应，则医院无法逃避责任，增加了不必要的医患纠纷。

那么，应当怎样面对这个临床用途广泛、疗效明确，但是可能由于用药问题出现不良反应风险的产品呢？某三甲医院临床医生建议，该药品临床使用必须降低浓度，实验证明葡萄糖酸钙注射液的最佳浓度为1%，从源头上避免过饱和以及在生产和低温储存中可见异物的产生很关键，该浓度与正常人体血清钙浓度相当，与人体等渗，适应性更好。

“正确使用需要格外重视，临床上有些医疗工作者图方便、省时间，将高浓度的葡萄糖酸钙注射液直接静推，这是导致不良反应风险的主要因素。”上述医生表示，实际上应稀释到1%浓度再进行静滴。

临床思考不无道理。无论是结晶的样品还是结晶后复溶的样品，医务人员即使在用药前进行灯检，正确性也仅在4%以下，不溶性微粒基本不会被检查到，因此依靠人眼对用药进行把关是不严谨的，结晶未检出和不溶性微粒不合格的药品一旦直接推入患者体内，虽不会立即致命，但安全性风险客观存在。

临床用药如同走钢丝，既要谨慎又要准确，只有真正掌握药品的特性，了解发生不良反应的真实情况，才能有效避免用药风险。从临床用药保障角度，医疗机构应当注重合理剂型的选择，严格指导规范用药，保证药品正当使用。

药学专家同时指出，可以通过降低葡萄糖酸钙的浓度和控制给药速度两个维度整体降低不良反应，直接使用葡萄糖酸钙低浓度输液滴注能避免给药过快引起的不良反应，避免析晶现象，且不需要稀释等配制过程，方便快捷。

不难看出，1% 100ml葡萄糖酸钙氯化钠注射液由于可以直接滴注，不需要稀释，避免了二次污染的风险，滴注速度可控、刺激小，不良反应发生概率低，患者更安全，更易接受。此外，由于没有添加助溶剂，避免了无治疗作用物质进血液引发的安全隐患，在小水针与输液在临床用药适应证完全一致的前提下，输液的药物经济学后果会优于小水针。

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