最近，特朗普推出了44页的“美国病人优先计划”（American Patient First）。这一计划其实是特朗普核心政策“美国优先计划”的一部分，这些看起来更具体的举措与其说是兑现他竞选时对选民的承诺，倒不如说是共和党重申意图通过进一步市场化降低美国药品价格的决心，并剑指即将到来的中期选举。

特朗普宣称，将要通过增加医药公司之间的竞争、降低药品监管强度、消除流通领域中间环节等举措延缓药品价格过快上涨。尽管这些举措听起来激动人心，但仔细推敲其实并没有多少新意，且有很大的概率不会达到预期效果。

药改新政缘起

美国是世界上最大的医药市场。尽管医疗开支高达GDP的18%，人均医疗开支每年超过8000美元，人均药费开支2015年为1162美元，与之对应的英国人均药费仅为497美元，而且美国的药品花费正以每年10%的速度上涨，国民健康水平却在发达国家中习惯性地居于末位。由此可见，美国的卫生体系发展至今，有着很大的改革空间。

习惯于推特治国的美国总统特朗普从来不掩饰对过高药价的不满。从竞选伊始，他就在不同场合抨击医药公司和保险集团巨头合谋推高药价，把普通民众的健康和钱袋置于危险的境地。有意思的是，上台后的特朗普，却一反竞选时的态度，与制药公司的首席执行官们越走越近。戏剧性的转变发生在今年1月底特朗普与全球几大药企巨头的会见。当时，特朗普最主要的诉求是让他们“降低药品价格”，但会面后，特朗普不仅提出了降低药价的诉求，且明确表示计划通过降税、防止国外的低价竞争和加快监管部门新药审批等举措进一步保障医药集团的核心利益。新闻曝光后，纳斯达克医药股指数趁势上涨近2.8%。

之后一系列举措也显示出特朗普对工业界和私营领域的“友善”。新任美国食品药品管理局（FDA）局长Scott Gottlieb被公认与医药投资行业和制药公司有着千丝万缕的联系。FDA新政大幅度弱化药品的安全性和有效性标准，强调使用更加可能引入偏倚的观察性回顾性数据分析策略，加强病人和患者权益倡导组织的话语权以及加速审批创新型药物和仿制药。在这些举措的组合拳下，美国FDA的新药审批速度在2017年突破记录：当年批准的新小分子药物和生物药共57只，61%的新药使用了一种以上的加速审批通道，平均审批时间小于12个月。如果这种宽松的政策继续保持下去，预计在2018年我们会看到更多新药上市。

不仅如此，接替前任卫生与公共服务部长普莱斯(Tom Price)的新任部长是制药业巨头礼来公司前总裁艾扎(Alex Azar)，他曾经是制药业游说集团“生物技术创新组织”的资深董事。艾扎将负责监管大型医保项目、医疗研究、食品和药品安全以及公共健康。与Scott Gottlieb局长一样，各方都质疑他们与医药集团的历史性密切联系以及利益冲突很难保证他们在监管这些医药巨头时恪守中立和不偏不倚的原则。

药改新政不可为

尽管特朗普多次批评奥巴马政府执政期间绕开国会“滥用”行政权力，待到特朗普上台，他同样倾向于不通过正规立法程序引进新的法律，一切通过总统行政令在现有的法律框架下由不同政府部门立即执行相关政策。这种“总统行政令”治国方式的优点在于简单高效，但是很容易遭到司法诉讼，也容易受到不同时期政府施政优先领域改变的影响而使得政策缺乏稳定性。

回头看此次药品改革的具体路线图，实际上是新旧政策混杂的草案，且政府计划通过行政命令的手段强行推动改革。从五十多条改革议案中剖析，主要议题在于以下几点：继续加速新药审批；减少药品流通中间环节，要求制药公司在广告中公开药品价格；扩大非处方药范围；和与其他国家协议重新制定药品价格等。遗憾的是，这些让人眼花缭乱的政策草案不是存在法理上的漏洞，就是找错了药价高企的痛点，要么是完全不具有现实的可行性。

药品价格的确定是医保支付方、流通和生产企业以及监管机构多方博弈的结果。奉行市场化竞争的共和党政治家们在强调“看不见的手”时，忽视了医药流通领域的特殊性：

首先，医疗市场并不总是符合微观经济学中的市场模型。经典的市场模型往往要求存在相当数量的卖家和买家，并且交易成本可以忽略，这样才能在市场机制的调节下产生公允的价格。医疗领域具有地域上的专一性和交易过程的排他性，一般情况下病人的药品购买渠道有限，而且需要通过医务工作者的处方才能够获得，所以大多数处方药品的市场定价机制往往是失灵的。

其次，无论是药品流通领域、药品生产领域还是卫生服务领域，都面临越来越频繁的行业整合，越来越可能出现“赢家通吃”的局面。美国制药行业经过几十年的重组，只剩下十几家跨国药企；商业保险领域只剩下五家大型的医疗保险集团，药品流通领域只剩下三家大的渠道分销商；在医院经营方面，每个地区往往也只剩下屈指可数的几个医院集团。在这种接近寡头垄断的情况下，如果没有强有力的监管介入，很容易出现价格共谋，把病人和政府医疗保险当作取款机，不断抬高药品和服务的价格。

再次，增加药品价格的透明度完全不可能激励诱导消费者转向选择更加廉价的药品。大部分病人需要特定的治疗方法，本身无法随意更改药物疗法。即使存在多种药物能够互相替代，医疗保险的存在也会使消费者失去价格敏感性。即使消费者能够理性地客观评价药物的安全有效性，治疗指南也会因为个体层面的诸多差异导致医疗过程中的不确定性大大增加。况且非处方药品和仿制药，他们本来就不是助推药品价格大幅上涨的元凶，也不是制药公司的主要利润来源，对这些次要目标大动干戈不可能遏制药价继续增长。至于强迫外国提高药品的价格更是笑话，诺华公司的总部在瑞士，有大量的产品销往法国和英国市场，美国政府不可能影响跨国公司在第三国的产品定价。

也许共和党政府的真正意图是把联邦医疗保险计划私有化。目前联邦医疗保险B计划覆盖了大量的专科治疗项目，有许多肿瘤门诊医生通过联邦保险计划为病人提供服务。因为美国的法律禁止联邦政府与制药公司协商获得优惠价格，法律更是规定联邦保险必须支付任何一个被FDA批准的药物，因此药品价格才会居高不下。

另一方面，联邦保险允许医生们获得门诊静脉注射药品售价106%的报销额度，因此，在这种美国式以药养医体制的激励下，医生们有动力选择更加昂贵的药品。特朗普政府希望通过对联邦保险计划进行私有化改革，让这些部分的药品像目前的联邦保险D计划那样允许私人保险公司谈判获得更好的价格，理论上可能会下降少许的价格，继而使销量上升或是让使用者转向其他药物。所以，提案尽管很有力度，但是会遭到现有既得利益集团或明或暗的抵制，实际成效也会大打折扣。

结构性医疗矛盾被忽视

美国医疗体系的病根在四十年前已经埋下。最近发表在《纽约时报》上的一篇文章通过比较美国与其他经济合作与发展组织（OECD）国家的卫生系统，指出在1980年美国开始与其他国家分道扬镳。卫生开支的快速上扬并没有转化成为民众健康水平的提高，恰恰相反，普通美国人的预期寿命、婴幼儿和孕产妇死亡率、国民营养等指标屡创新低。

这些问题的根源在于高度市场化的体制鼓励推广高售价的医疗服务和医疗产品，但高标价并不一定意味着高价值。以当下红极一时的肺部肿瘤靶向治疗为例，许多药品能够有效延长病患寿命数月到数年不等，因此受到了资本的追捧。遗憾的是，肿瘤会很快出现原发或者继发性耐药，不少患者在求生欲望的驱使下尝试了一线、二线甚至三线以上疗法，最后在贫病交加中离开人世。在类似肿瘤的治疗领域高花费的另一面是基本医疗的薄弱和社会救助体系不断弱化。美国的福利开支与欧洲的差距，不能不说有各种高价药品、过度和无效治疗的“功劳”。这样以一个病人数十万美元的开销延长有限的生命，这样的做法对家庭成员是不是负责，让社会其他成员共同负担此类开销是不是具有合理性，恐怕很多人会给出否定的回答。

健康的定义不是没有疾病，而是人在身体、心理和社会功能方面处于完满状态。在这个角度上看，社会福利体系，包括预防为主的公共卫生体系、优良的公立教育、不那么贫富悬殊的社会环境和完善的弱势人群保护制度，在促进人群健康上能够发挥比大多数医学技术突破更大的效用。即使我们能够治愈一切的肿瘤，总体人均预期寿命也不过延长两年；但是花费不到化疗千万分之一的母婴保健项目和预防性免疫接种，很可能拯救更多的有价值生命。卫生领域的决策者们需要甄别高价值和低价值的医疗项目，力求把有限的医疗资源花在刀刃上，尽最大可能提高国民的健康水平，而不是一味延长低价值的生存时间。

结语>>>

药品价格调控涉及到大量的政治博弈、经济利益互换和文化伦理上的考量。特朗普的药改新政看起来疾风骤雨，但缺乏实质性的降价举措。嗅觉敏锐的资本市场在特朗普新政公布后逆势上扬，涨幅达1.5%，是当天表现最强的板块。这个风向标确凿无误地说明既得利益集团的核心利润并不会因为此次药改受到大的影响。

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