揭密医保控费变局三对策

新组建的国家医疗保障局前不久刚刚挂牌，其一举一动可谓牵动业界。

面对医保资金日渐紧张的困境，控制医保资金的支出，成为新成立的医疗保障局面对的首要问题。

多年来，通过行政降价、招标、限制辅助用药等多种举措，新医改虽然取得了一定的成绩，但仍未从根本上解决医保费用超支问题。原人社部于今年2月26日出台的《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，使节约医保资金问题看到了希望。

DRGs(Diagnosis Related Groups)即按（疾病）诊断相关分类，是按病种付费的一种，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把病人分入500～600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。DRGs由原来主流的后付费制改为预付费制，将使医院和医生有积极性地使用质量与原研药相同的、价格较低的仿制药替代原研药，从而节约医保资金。对此，制药企业也应采取相应的策略来应对，笔者总结三大具体方法如下：

进入临床路径用药指南

临床路径（Clinical Pathway，简称CP）针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案、减少临床治疗过程中的变数、保证治疗方案顺利实施为原则，制定有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。

临床路径是单病种付费顺利开展的有利工具，在新医改的文件中常被提及，主管部门推进的态度明确，甚至有可能成为医保支付审核的凭据。

因此，对于药企而言，寻找循证医学证据，进入临床路径用药指南，将会事半功倍。

截至2017年7月23日，中国已发布临床路径共1212项。从2009年新医改启动之时，我国临床路径就开始陆续发布。发布高峰集中在两个阶段：2009年-2012年这四年，每年大约发布100个临床路径； 2016年仅一年就发布了574个临床路径。（详见图2）

营销终端下沉

随着全面取消以药养医、取消药品加成，尤其分级诊疗、处方外流等政策的不断推进，处方药在大医院的销售占比将逐渐降低。

据波士顿咨询预测，处方药在医院的销售占比将由2016年的81%下降到2026年的51%；而基层医疗市场占比，将从2016年的8%上升至15%；零售药店占比，更将从2016年的11%升至2026年的34%。（详见图3）

对于药企而言，调整品种结构和营销策略势在必行，销售重心不能仅限于医院，而应尽快布局基层医疗市场，尽快占领基层医疗市场。

当然，对于不同类型的品种，市场定位和重心也会有所不同。5～10年后，注射类药物仍将以医院为主要市场，但慢性病药物的主要战场将转移至基层医疗机构和药店。

谈判，以价换量

为了给患者减轻负担，借鉴国际经验，自2016年开始，国家相继进行了两次价格谈判，分别使3个和36个高价药通过谈判适当降价进入了医保，从之后的市场表现来看，大多取得了预想的效果，价格虽降但销量大幅上升。

第一批的3个品种（2016年5月公布）中，以替诺福韦酯的表现最为突出，虽然降价幅度达67%，但2016年当年的销量增幅非常可观（400%～500%）。（详见表1）

第二批36个品种（2017年7月19日纳入国家医保目录）中，2017年第四季度就获得销量翻倍以上的品种包括：利拉鲁肽（225%）、托伐普坦（133%）、阿利沙坦酯（5016%）、吗啉硝唑氯化钠（3081%）、泊沙康唑（199%）等，销售额分别同比增长72%、33%、3834%、2451%、74%。2018年第一季度，这些品种销量进一步提升，销量和销售额同比增幅分别为：利拉鲁肽（218%、68%）、托伐普坦（210%、78%）、阿利沙坦酯（9992%、7362%）、吗啉硝唑氯化钠（6173%、4775%）、泊沙康唑（253%、101%）。（详见表2）

注：  ①医院：包括二级和三级医院；

②基层医疗机构：包括城镇和农村的一级医院、未分级医院以及城镇的社区卫生服务中心；

③如果政府激励增加，将更多门诊处方药的配药权从医院和基层医疗机构转到药店，则平衡结构的前景就可能发生。

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