“号贩子”再现 凸显集聚无效

人类经济的发展，从初始资源禀赋为王的农耕文明，到分工制胜的工业文明，展现着一个人口越来越集中的城市化过程。对财富创造秘密的不断探求，“规模效应”“集聚效应”成了众多获取巨量财富的各类商业模式背后的“点金术”。然而，辨证唯物主义告诉我们，物极则必反。“规模效应”“集聚效应”超过一定限度，必定会出现无效。

最近有媒体称，北京某知名医院每日的10个产科建档初筛号几乎全被号贩子“垄断”，并以高价卖给有需求的产妇，家属们对此颇为无奈。对“号贩子”，北京市曾经重拳打击，如今再度卷土重来，则说明医疗优质资源依然过度集聚且依然效率不高。

功能定位取代级别定位

从医疗资源的质量来言，其呈金字塔型分布。处在金字塔越高部位的质量水准越高，其服务补偿对价也高。这很正常，但这并不是“号贩子”存在且“火烧不尽”的原因。真正的原因是高等级医院里沉淀了太多的优质资源无法被社会充分利用，使得那些更优秀的医疗资源集聚了更多超越其负荷的需求，导致价格完全被扭曲，从而给了“号贩子”存在且生生不息的土壤。

这么说吧，中国的分级医疗体系，其最恰当的定位应该是分工医疗体系，也就是与患者或医疗服务的顾客近距离接触的所谓基层医疗机构，承担对技术、设备要求不高的医疗服务，比如对普通病、常见病的诊疗。而核心医院，即有技术、设备能力可以承担更高难度的疾病诊治的医疗机构，因为疾病谱的类似金字塔型疾病分布而对技术、设备的应用，追求一定程度的“规模效应”“集聚效应”。核心与基层之间，最大的区别是各自的功能定位，而不是级别。这点，在英美并不相同的医疗体系里都有体现：基层医疗机构的医生收入与核心医疗机构医生的收入并没有本质的差距。实际上，很多基层医疗机构的医生，本身也是核心医疗机构的医生。

医改应打破过度集聚现象

而中国的分级医疗体系呢？因为医疗机构存在级别不同，因此，工资待遇、技术成长机遇、职称评定等，都因存在的行政级别差异而有着巨大的不同。因此，削尖脑袋往大医院钻就成了医生有上进心、有事业心最明显的外化表征。

这些医务人员，如果在一个按功能不同进行严格划分的体系内，或许会因技术机遇的大致公平，而在基层医疗机构内成为一个可以胜任的医疗专家，他的知识价值会因为对顾客的服务而得到体现。就英美医疗体系来言，由于诊疗案例多，许多乡村医生可以在有关学术会议上发表论文是屡见不鲜的。

在国内，因为高等级医院无论是患者的选择还是行政上的倾斜扶持，都使其拥有了极大的“集聚效应”：对患者的集聚，意味着高等级医院有更多的医疗实践机会；对高新医疗设备的集聚，意味着高等级医院可以掌握最新的设备信息。同样，这些对基层而言，都意味着没有技术成长机遇的公平。那些原本可以在基层独当一面的医生，也只能被动或主动地被这无比巨大的“集聚效应”虹吸而去。那些没有被吸走，没有技术成长机遇又失去成长路径的医生，还会全身心投入到医学研究以及诊疗技术的精进上吗？

当基层医务人员偏离了正常的职业发展路径，则会造成基层医疗资源出现巨大的匮乏。而那些进入高等级医疗机构的幸运儿，其个人的价值可能又被更知名的医生的锋芒遮挡住了。这种遮挡所导致的资源浪费，表现在更知名医生奇高的市场价中。只是，这种畸形价格并未反映出知识的价值，那些知名医生并未获取全部溢价，最终倒是催生了更多的“号贩子”而已。

因此，笔者以为，我国医疗改革必须彻底地打破这种过度集聚现象。首要举措就是取消医疗机构分级，而代之以功能不同进行定位，且必须把就医的选择权或者选择建议权落实到基层医疗机构或者基层医疗机构的医生身上，切实发挥全科医生、家庭医生的作用，让基层医务人员有自己的职业成长路径，让基层医疗机构的各类医疗资源能够充实起来。只有这样，医疗体系的服务价格才有可能合理，而借助有效的分工诊疗体系，“号贩子”才会真正失去生存的土壤。

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