“以病人为中心” 重塑医疗生态

“以病人为中心”的医疗理念从上世纪八九十年代起开始逐渐兴起，如今已经被认为是现代医疗系统的基石之一。这个概念从被提出到现在的30多年里，经历了许多波折，但“以病人为中心”的理念，早已为大多数人接受。

在今年的ISPOR会议中，“以病人为中心”这一主题被提升到前所未有的高度：大量强调病人体验和病人偏好的研究被纳入大会议程，同时，会上许多宣讲方法学的突破受到了广泛关注，而如何让病人在治疗过程中享有更大的话语权也得到了广泛讨论。

“以病人为中心”这一理念从西方传入我国以来，已渐渐深入到医疗活动的各个方面。可惜理想和现实之间总是存在距离，这个“舶来品”在日常工作实践中还存在各种异化。如果仅是满足于表面的理解，将“以病人为中心”理解成为满足病人的需要、全心全意为病人服务，进而实现“服务态度提升、服务内容创新、服务方式改革”的话，必定不够全面。因此，要真正实现“以病人为中心”的理念，首先要与我国的医疗现状接轨，仔细剖析这个思潮背后文化社会的变迁，深入了解这个理念提出的深层次时代背景。

“以病人为中心”

再造医患地位

现代医学发展至今，专业性越来越强，不仅许多普通患者无从知晓疾病的治疗过程和效果，医生也欠缺全面了解其他专业治疗领域细节的能力。病人与医生的交流与互动本就有诸多限制：双方对医学信息掌握程度的极度不对称、部分医生职业操守和专业素养不过关、医患之间存在经济上的直接利益冲突等。如果患者和医生之间没有建立长时间的联系，只是生病了才去医院找医生，那么根据博弈论，医患之间的互动极可能出现扭曲。

一方面，病人担心医生夸大病情，过度诊治；另一方面，医生也疑心患者缺乏足够的经济能力和信用，一旦治疗效果不满意便会毫不犹豫发起纠纷。医疗有诱导消费的特征，在医患沟通中患者一般处于弱势地位，医生提出的治疗方案，一般病人很难拒绝，也无从分辨治疗建议是为了最大化医生的收入、医院的盈利，还是病人的健康收益。

“以病人为中心”理念让医生与病人的相对地位发生了变化。新形势下的医患关系主张医患共同对抗疾病，医疗通过流程再造把病人放到了中心的位置。于是产生了两个主要的结果：医生从“家长式”的权威身份逐渐演变成病人的顾问，医生逐渐成为病人利益的守护者，医生对病人负有信托和诚信的义务。另一方面，病人在诊疗过程中的主体地位得到前所未有的强化，病人不仅获得了知情同意权，且有可能真正成为自己身体的主宰。

田园牧歌式医疗模式

被冲击

与“以病人为中心”运动同时兴起的，还有医疗保险行业。

“以病人为中心”这句话的主语是缺失的，大多数情况是主导诊疗过程的医生，少部分是医院，原子化的病人无从比较不同医疗服务者的优劣，单个病人也缺乏与服务方谈判价格的能力。很多时候能够制约医疗服务提供者的只有支付方。因为支付方有很大的动力减少医疗资源的浪费和过度使用， “以病人为中心”因此就能够成为支付方制约医生行为的重要方式，以借病人之口减少不必要医疗资源使用的方式，支付方能很好地控制成本。因为支付方控费的出发点是增加己方利润和医保基金结余，所以有时会诉诸于医疗服务限量供应的手段，尽管这个过程可能既不能增加患者满意度，也不一定会提高医疗整体效率。

“以病人为中心”的医疗服务改进还受到了医疗行政人员的全力支持。历史上，美国的医生阶层以独立执业为主，和医院仅仅是合作的关系。医生可以在自己的诊所接诊病人，也可以带着皮箱上门服务。医生将病情严重的患者介绍到医院住院，然后在约定的时间进行手术，医生和医院以一定比例对收入进行分成。

这种田园牧歌式的传统医疗模式在上世纪中叶开始受到冲击。首先是现代医学的专业化导致医生越来越依赖高精尖的医疗检查治疗器械和实验室，而个体医生无力负担这些装备。其次是医疗监管的强化令个体医生难以应对产业升级的合规挑战，因此，纷纷组成越来越庞大的医生集团或者干脆受雇于医院成为一个领取高薪的技术专家。大部分美国医院的经营模式是商业导向的。医院雇佣了大量的行政人员，在面对医生时，由于医生是技术权威的代表，因此，行政人员往往缺乏自信心，从而通过强化“以病人为中心”的各种行政活动让其在与医生的互动中回到自己的优势半场。通过绩效考评、医德评估、洗手运动、患者满意度评估等，行政人员完全掌握了议题设置的主动权，只知提高技术，缺乏自我组织和交流技能的医生们自然落到了相对弱势的地位。

让患者认清

价格与价值的矛盾

疾病的发生在人群的层面是有一定规律的：大部分青壮年人群在生命的很长时间内都不太可能会遭遇疾病，而最需要医疗资源的人群往往是儿童、老年人、无业者和社会边缘人士。由于人类疾病发生的特点，随着现代医学的推广，新生儿和孕产妇死亡率正在不断降低。统计结果表明，在人生50岁之前的相当长一段时间，大部分人并不会患上严重的疾病。

这个疾病发生的规律直接导致了两个错配：第一，向医疗保障基金池贡献收入的是具有工作能力的中青年，但消耗医疗资源最多的却是老年人，这是代际支付方式的根本性矛盾；第二，某些社会边缘人士、严重精神疾病患者和残疾人几乎无能力创造社会财富，却需要大量的社会和医疗资源，这是社会不同阶层间的错配。且医学存在一个“随着治疗强度增加，治疗效果边际效应急剧减小”的规律，通俗来讲就是“一分钱一分货，两块钱两分货，一百元三分货”。绝大多数肿瘤终末期的病人，治疗效果其实很差，往往是整个家族为了一线生存希望耗尽人力财力，最后落得“人财两空”的结局。在这个过程中，患者及其家庭还需要面对医疗行为中的过度治疗、过度检查、过度用药等问题。由于知识层次的差异和地位不对等，普通患者没有能力质疑医院和医生的治疗过程和职业操守。

真正有需要的病人可能是沉默的。在烧伤科工作过的医生都知道，痛苦呻吟的病人常常不是最严重的，最严重的是那些全身皮肤连同浅表神经系统都毁坏的病人，因为他们并不能感觉到疼痛，如果不及时救治会有生命危险。社会不同阶层动员能力不同，享有的话语权也不一样。城市中产阶级居民们所关心的各种恶性肿瘤治疗费用问题，对更多的低收入人群和医保低保障水平地区的居民是没有意义的。动辄数十万甚至上百万的治疗费用，即使按照公费医疗90%的最高保障比例报销，很多家庭也无力承担十几二十万的自付部分。用这么多钱补偿治疗效果有限的疾病，有时仅仅能够延长几个月的生命，而且伴随着治疗过程的诸多副作用。如果是病人和其家庭的财产，自然无可非议，但是如果动用的是全体社会成员的积蓄，这样低效率地使用，哪怕医疗支出从现在的6.2%增加到国民生产总值的20%~30%，也是远远不够的。医疗系统可以像海绵一样快速吸收增加的医疗投资却没有得到健康产出，美国便是绝佳的例子。由此应该增强病人的医学知识，帮助病人理解价格和价值间的矛盾，防止出现过度治疗的情况。

将患者偏好融入医疗决策

有调查表明，当医生们自己罹患肿瘤时，他们往往不会选择最激进的治疗方案。笔者的许多医生同事也曾提起，若是自己患上白血病，可能只愿意接受一次标准化疗，不会接受除全相合供者以外的干细胞移植手术。这些例子表明了病人对治疗效果的期望是存在很大差异的。有的病人看重生命的绝对长度，因此更愿意尝试激进的手术和化疗，尽管治疗的副作用会大幅增加；有的病人希望尽可能舒适地迎接自己生命的终点，因此会采用姑息治疗。

当生命的长度和宽度不可兼得，医生和医疗系统需要更好地平衡预期寿命与生存质量的平衡，尽可能地尊重病人的愿望，提出患者和家人能够接受的方案。目前的临床研究依旧侧重客观指标，比如总体生存率、无进展生存期、完全缓解率等。如何把个体病人的偏好有机地融入到医疗决策的过程当中，仍需要许多具体的工作。

结语<<<

我国改革的经验表明，通过工业化、标准化和通用化的系统改造，能够不断提高效率。现代医疗体系也是如此。临床标准化路径、诊疗指南是可以相当程度地简化治病流程，减少治疗效果的不确定性，最大化地提高健康的供给能力。尽管标准化的医疗模式可能在“以病人为中心”体验上比不上高端医疗的模式，但是使用有限的经费扩大医疗的产出和分配效率，惠及更多 “沉默”民众，才是真正更广泛的社会正义和“以病人为中心”。

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