从可有可无到医疗巨头

美国PBM随时代变迁

在美国，药品优惠管理公司（pharmacy benefit manager，PBM）是专业提供处方药集中采购的第三方服务商，其服务的对象包括商业医保公司、自保雇主、美国医疗保险的D项目、美国联邦雇员医疗项目和各州政府雇员医疗项目。美国药剂师协会将PBM的功能定义为：负责制定和修订药品报销目录，为药店提供采购服务，与药厂谈判折扣和返利，以及处理和支付处方药的报销。

虽然许多PBM公司是独立经营的，但有些也是综合医疗系统（例如Kaiser医疗集团）、医保公司（例如联合健康集团）、大型连锁药店（例如CVS 药房）或药品零售公司的子公司。PBM主要通过大宗采购为客户争取药品优惠，提高药物的成本效益从而降低药费支出。PBM也经营药品邮购。截至2016年，PBM有2.66亿个人客户。其中，三大PBM公司（Express Scripts、CVS Health和联合健康集团的OptumRx）占78％的市场，有1.8亿名个人客户。

PBM曾经让人感觉可有可无，但现在已经成为美国医疗行业的巨头。2017年大型PBM公司的收入超过了大型药品制造商，如Express Scripts公司的收入为1000亿美元，而辉瑞公司仅为520亿美元。在美国500强财富榜上，排名前25家公司中就有6家是掌管“药品渠道”的公司，包括PBM公司和药品分销商。

诞生史

第一个PBM公司是医药优惠卡系统公司（PCS，后来改名为AdvancePCS），随着1968年塑料优惠卡的诞生而诞生。在20世纪70年代，他们作为中介机构提供审查处方药报销的审核服务。随着医疗费用和处方药费用不断增加，PBM的地位变得非同小可。DPS公司是第一批从医疗保险集团衍生出来的PBM之一，其母公司是大名鼎鼎的联合健康集团。1994年DPS被葛兰素史克公司并购。Express Scripts公司于1999年4月1日正式收购了DPS公司，巩固了其作为PBM公司的领先地位。

2007年，当CVS公司收购Caremark公司时，PBM的功能从简单的处方药费用交易变为为各类医疗保险项目争取药品优惠，与药厂谈判药品折扣。PBM还制定了处方药报销目录，鼓励甚至要求医保人员在治疗的时候优先使用目录中的处方药。不过从2012年开始， Express Scripts和CVS Caremark从处方药报销目录中每年都减少一部分药物。

发展史

PBM的发展和美国门诊处方药的费用增加密切相关。在1960年，美国门诊处方药市场仅为27亿美元，96％的零售处方药由个人自费支付。随着药物治疗变得更加有效和昂贵，私人雇主开始提供处方药费用的报销。到1990年，处方药市场为380亿美元，但自费支付比例从96％下降到57％。到2000年，1290亿美元的处方药市场通过个人自费支付的金额占28％；到2010年，这个2530亿美元的处方药市场自费支付比例进一步下降到18％；而在2017年，处方药市场增到3600亿美元，但自费支付比例仅为13％。

PBMs的显著增长得益于一种商业模式，即PBM的利润来自集中采购获得的优惠，理论上是没有经营风险。PBM作为药厂和患者之间的中间人，将处方药的优惠部分作为收益，即使他们不直接参与药品的销售。PBM还根据处方药的总销售额与药品制造商谈判返利，或药厂直接向PBM公司支付服务费用。

这些涉及药厂向PBM公司返利的秘密谈判，以及雇主、保险公司及病人从返利中受益了多少，都是不公开的。2016年，药厂向PBM的返利总额为1440亿美元。

PBM走向一体化

最近PBM的身影一直活跃于商业新闻中。去年10月，Anthem健康保险公司宣布将启动自己的PBM公司；12月CVS宣布将收购Aetna健康保险公司。今年3月，健康保险公司Cigna宣布将收购Express Scripts公司；同月，联合健康集团宣布将直接与消费者分享来自药厂的返利。这些众多的变化很可能反映了美国处方药市场的高成本。正是美国药品官方价格和折扣价格之间的巨大差异使PBM获利匪浅。有分析表明美国与其他发达国家之间药物费用的差异是导致在整体医疗支出差异的主要原因。

这些收购活动可能意味着药品的购买和使用方式发生了重大变化。通过这些公司合并，医疗保险公司整合了健康保险和药品利润。药品的返利和折扣是独立PBM公司的主要利润来源。整合意味着与医保目录中药品的报销比例可能会根据特定药物的成本效益比进行评估，而不是基于该品种的折扣。此外，健康保险公司可以调整医药优惠以适应不断发展的支付模式。例如，在基于医疗价值的支付模式中患者对治疗如糖尿病或高血压等疾病的处方药物的依从性可直接和医生的诊疗费挂钩。在按人支付的模式中，一个内科医生的收入不但和使用的药品成本有关，同时也和临床疗效有关。

各项优惠的整合可能对专科用药市场产生重大影响，到2019年，预计专科药物市场将占整个医药收入的50％左右。专科药品通常是由内科医生诊所和医院门诊使用的。因此，整合可能会严重影响依赖药物处方来源的医院的收入。

不过，大家也担心这些大型交易可能根本不具有变革性。PBM公司和健康保险公司的整合可能仅仅是保险公司用于锁定每个PBM用户的策略。此外，当他们不得不与竞争对手竞标以提供全面的健康服务时，没有PBM业务的健康保险公司可能在向雇主提供保险服务方面处于重大竞争劣势。所有这些做法都可能继续推高处方药的价格。随着最后一个大型独立的PBM公司从市场上消失，PBM运营的公开信息越来越少，药价可能因此很难下降。

整合意味着什么？

患者及他们的医生可以从优惠整合中受益，医疗质量和药品价格不产生冲突的话患者将获得更高成本效益比的医疗服务。如果保险公司的收购行为只是想把用户锁定在传统的有利可图的PBM商业模式之下，那么患者受益的可能性不大，医疗保险费也不太可能因此下降。患者和雇主也会因PBM市场竞争的丧失而额外支付更多医疗费用。另外，高额的药品折扣可能会刺激PBM公司将高价药品列入报销目录，增加患者的医疗成本。

不过，目前还不清楚这些并购及保险公司政策变化对于患者和处方医生会产生怎样的影响，也不清楚在控制药品成本、医保药品目录制定等会带来哪些影响，其结果尚需要时间来检验。

Tips

美国三大PBM公司

美国三大上市的PBM公司分别是Express Scripts、CVS Health（原CVS Caremark）和联合健康集团（旗下有 OptumRx和Catamaran）。

Express Scripts

是美国最大的PBM，2013年营收为1046.2亿美元。2012年，Express Scripts斥资291亿美元收购竞争对手Medco Health Solutions（曾经是美国最大的PBM公司）。

CVS Health

1994年，CVS公司推出了PharmaCare业务，是一家为雇主、医疗保险公司、保险公司、工会和政府机构提供一系列医疗管理服务的PBM公司。2002年，CVS推出专业药房ProCare，是美国最大的专业药房服务综合零售商和药品邮售服务商。Caremark Rx于1992年作为Baxter旗下的公司成立。2007年3月，Caremark与CVS公司合并创建了CVS Caremark，后来被重新命名为CVS Health，是第二大的PBM公司。

联合健康集团

联合健康集团公司成立于1977年。公司于1977年收购了Charter Med Incorporated。2015年3月，UnitedHealth Group以约128亿美元收购Catamaran Corporation 以扩展其PBM业务。

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