医保谈判打破以价换量定律

6月下旬，国务院常务会议确定：加快已在境外上市新药审批、落实抗癌药降价措施、强化短缺药供应保障。国务院要求，国外已上市罕见病用药、严重危及生命的部分药品提交全部研究资料等即可直接申报国内上市，药监局需要分别在3个月和6个月内完成审评审批动作；对于已进入医保目录的抗癌药，各地要开展专项招标采购，试点国家集中采购模式；对于未进入医保目录的抗癌药，各地要抓紧推进医保准入谈判。

在种种新政策的影响下，新一轮医保谈判即将开始。在一手加快新药上市，一手加快药品降价的情况下，新药可及性问题的解决正在中国进入一个新高潮。

药价谈判被业内认为是国内最有效、最合理的降价手段。而“以价换量”在实际采购当中能否实现一直是备受关注的问题之一。

据天风证券研报统计，2017年谈判确定的上榜的36个品种涉及26家企业，2016年终端总规模约为115亿元，至2017年大约增长至145亿元，整体的增速超过26%，是2017年医药工业整体销售收入增长率12.2%的两倍多。

中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会执行总裁康韦表示：“从医保目录来看，我们看到已经有36种创新药物进入了谈判，这为提高创新药的可及性提供了保障。谈判的关键问题就是价格，随着新药审批加快，我们面临一个挑战，即国内和国外同步上市的新药要如何定价？根据目前的进展，今年7月，新一轮抗肿瘤药谈判即将开始，这一问题将有答案。”36种创新药落地 

去年7月，人社部下发《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，将36种谈判药品纳入国家医保药品目录乙类支付范围。

尽管“医保通道”打开了，但药品进入医院通道后，受限于药占比和总额控费等考核，存在“腾笼换鸟”的问题，谈判药物的准入也是一波三折。

首先，“二次议价”大大地困扰了创新药市场的开拓。据不完全统计，目前福建、浙江、安徽、陕西、河南、湖北、重庆、上海、湖南、宁夏等省市都在试点“二次议价”，多地降低药价将成为常态。比如中成药联合限价采购的浙江省宁波市就在省中标价格基础上，平均降价幅度达15.5%。

业内人士指出，针对36个谈判准入品种，尽管国家强调“实施执行国家谈判价格，实行直接挂网采购，不再另行组织谈判议价”，但在地方也遭遇到各种不同形式的“二次议价”，医院普遍要求返点，3%、5%、10%、20%不等。

值得关注的利好是，在发达地区以及大城市，针对谈判用药的鼓励政策也纷至沓来。日前，广州市人力资源和社会保障局发布《关于利拉鲁肽等药品纳入普通门诊、部分门诊特定项目和门诊指定慢性病药品目录的通知》，确定将第一批谈判成功的3个品种和2017年的36个谈判品种纳入广州市社会医疗保险普通门诊新增药品目录（2018年）、广州市社会医疗保险门诊指定慢性病新增药品目录（2018年）和广州市社会医疗保险门诊特定项目新增药品目录（2018年）三个目录中的一个或者两个，计划自6月1日开始实施，有效期5年。

人社部社保中心协议管理和标准处处长刘娟坦言：“按照54号文件的要求，上述36种谈判药物已经全部纳入乙类目录。按照各省市的步骤，则是各有不同，24个省由省一级统筹基金支付、报销比例，参保患者个人自付20%~30%；16个省份是各个统筹地区自己确定支付与报销比例。”

目前，医保谈判的本质是“以价换量”。业内人士表示：“如果降幅过大，没能很好地实现以价换量，对药企来说只是增量不增收，甚至有赔本赚吆喝的风险。只有当销售量的增长幅度超过谈判品种下降的幅度才能增收。更进一步，如果要实现增利，就需要更大幅度的销售量增速。”

根据不同渠道统计的数据显示：尽管大多谈判品种2017年全年销售额实现了大幅增长，但单从2017年第四季度重点医院样本数据来看，大部分品种实现销售量大幅增长的背后销售额环比却出现了下滑。可见，实现以价换量的幅度还要进一步提升才能实现量、额、利同步增长。

以第一批谈判成功的三个品种中仅有埃克替尼是国产品种，且整个企业基本99%以上的收入由这个品种贡献，因此，从2016-2017年整个企业的财务指标运营情况基本就可以看出这个品种进入医保谈判品种目录之后的情况。

从埃克替尼这两年的销售走势来看，在销售价格大幅下降后销售量虽然大幅增长超过40%，但是销售收入反而略降，净利更是大幅下降三成以上。相关企业负责人表示：“埃克替尼无法实现以价换量的根本问题，一方面在于药占比以及总额预付，用药金额的限制，造成无法进入很多医院，另一方面，层层进行二次议价，实际上降低了企业的利润。”

北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅表示：“以北京市为例，谈判药物中大部分是针对肿瘤治疗的靶向药物，给北京市的医保基金造成了很大的压力。从数据上就可以看出，医院的药占比数据有明显反弹，在药占比考核刚性的情况下，医生也有压力。”

肿瘤药专项谈判启动

对于未进入医保目录的抗癌药，国务院要求各地要抓紧推进医保准入谈判。据悉，新一轮谈判工作已经在准备当中。

随着国务院要求各地方对于已进入医保目录的抗癌药，要开展专项招标采购，并开展国家集中采购试点，在针对肿瘤药开展专项谈判准入的情况下，能否打破种种阻碍，形成快速落地，是能否促进肿瘤创新药快速兑现市场价值的关键。

中国药科大学国际医药商学院院长邵蓉表示：“现在一个创新药，批准上市以后，各种因素都会影响其可及性。比如，药物谈判进了采购目录，医生是否愿意开处方，医保控费和药占比等制度措施对药品的可及性会产生一定的影响。谈判只是第一步，还需要政策生态体系来支持。”

IQVIA真实世界洞察总监谢洋博士谈到肿瘤药市场准入面对的挑战时表示：“可及性的矛盾主要还在于当前医疗体系中存在的问题。我国医疗服务的消费从2016年占GDP的4.9%，到2020年，有望达到GDP的7%。从肿瘤治疗来看，如此大的投入，我国肝癌的生存率仅有10%，美国的生存率达到了16%，在这样的差距面前，我们非常需要创新药物。然而医保资金有限，在有限的资源下如何合理地调配资源，才是最重要的。”

人社部社保中心医保处副处长张峰认为：“在市场准入方面，药品审批确实加速了，但医保必须考虑社会效益，在谈判准入上，应该更多地考虑安全有效、相对成熟的产品。此前曾有声音提出丙肝创新药是否能很快地进入医保目录，在我看来，这类刚刚上市的药物可能应更多地先从地方谈判、摸索、探索开始，不一定能直接进入国家医保。从国家组织谈判的角度看更是如此，一个创新药物，只有当临床应用达到一定规模，才能通过谈判给予纳入。”

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