发布时间:2018-09-29 16:18:38作者:周吉芳来源:医药经济报
包括一些机构投资者在内的许多人谈起中国医疗行业的未来,都表达出乐观的情绪:医疗领域形势一片大好,且比以往任何时候都好。支持这个观点的主要论据之一就是老龄化,巨量的人群以前所未有的速度步入老年,必定会产生巨量的医疗需求。令人遗憾的是,理想如此美好,但人口老龄化对医疗的影响往往是负面的,而且医疗需求的增长无法扭转老龄化社会总体衰退的颓势。
无法负担巨额医疗开支
要提高有限医疗资源的利用率,解决思路不外乎开源、节流或者提高效率。如今更大的可能性是在劳动人口总数维持不变甚至下降的情况下,压缩部分人群的医疗需求
经济学常识告诉我们,要全面判断行业趋势,除了关注需求侧,还要注意供给侧的变化。学术界的主流观点认为,生育率降低与经济福利水平的提高具有很强的相关性。众多发达国家人民的生育意愿在二战后达到顶峰,随后逐渐下降,日本和西欧一些国家已经降到难以维持人口世代更替的较低水平。与此同时,大规模的公共卫生服务、医疗和营养水平的改善极大地提高了国民的身体素质和预期寿命。无论是发达国家还是发展中国家的平均预期寿命都在稳步上升,有的国家早已突破80岁。于是,原本只为满足退休后十来年退休生活的社会退休金保障制度如今需要持续支付30多年,任何一个国家的社保都会难以为继。用通俗的话说,就是“人还在,钱没了”。
从中国宏观经济的变化来看,我们已经有幸经历了数十年的高速增长,除非发生颠覆性的产业革命或者其他巨大变化,否则这样的高速增长几乎是不可持续的。我国面临着从高储蓄率到低储蓄率的转型,金融行业波动性增强,防范大型金融风险,加强资金监管逐渐成为共识。因此,在医疗领域,保证医疗经费的经常性项目结算盈余已经是一个政治任务。要提高有限医疗资源的利用率,解决思路不外乎开源、节流或者提高效率。如今更大的可能性是在劳动人口总数维持不变甚至下降的情况下,压缩部分人群的医疗需求,而这自然成为了富有吸引力的选项。
事实上,控费压力下社会福利覆盖程度已经有所降低。以衡量劳动者退休时养老金领取水平与退休前收入的养老保险替代率指标已经从1997年的73%降低到近年来的不到50%。这意味着许多老年人在退休后仅凭退休金甚至无法维持体面的生活,更不用说用毕生积蓄购买相应的医疗服务了。
即使在老龄化问题不是那么严重的现在,大型城市条件尚可的养老院尚且出现了“入住难”的现象,高质量的医疗资源永远稀缺。在可以预见的未来,还有多种慢性疾病的贫穷长者,如果仅依赖基本医疗保险,将难以满足他们的需要。特别是资源和资本密集型的医疗领域,比如肿瘤放化疗中心、重症监护病房、长期看护机构,有可能出现推诿支付能力差、预后不良的病人的现象。
医疗从业者数目滑坡风险
吸引有理想的年轻人投身医疗行业在一个老龄化的社会恐怕是非常困难的。如果劳动力缺口持续存在,我们也许应该考虑帮助外国医生和护士更加方便地加入中国的医务人员队伍
相比前述的医疗资本短缺,如何保证有足够的高素质医疗工作者是更为艰巨的任务。
合格医务人员的培养费时费力,英国的数据显示,培养一个合格全科医生约耗时平均5~7年专业化训练,合计费用高达50万英镑(约合430万元人民币)。一个专科医生的培训费用约56万英镑,护士的费用略低,但也高达20万~30万英镑(约合200万元人民币)。在人口老龄化的背景下,因为劳动力相对短缺,只要存在就业的意愿,大多数人都能够找到合适的工作,只是薪水较低。这样的情况很可能影响一些医疗亚专科的招生情况,而且随着老龄化疾病谱的变化也会从不同层面影响医务人员的职业前景。我们已经见证了院前急诊和儿科的危机,如果“少子化”加剧,也许产科和新生儿这些依赖规模优势才能够做大做强的科室,在二三线城市可能会缩小到一两家独大的局面。
另外,医疗行业并不仅仅是直接提供医疗服务的医疗工作人员,也包括医院财务、人事、后勤管理和战略规划的各部门专业人士。从广义的医疗来讲,还应该包括医政监管、药品和器械研发、医疗保险等各个行业。医疗行业高度的风险和高强度监管并存,很难为合格的从业人员提供具有市场竞争力的薪水。因此,吸引有理想的年轻人投身医疗行业在一个老龄化的社会恐怕是很大的挑战。
因此,许多发达国家早在几十年前就在发展中国家布局,以各种优惠条件吸引其他国家填补本国专业医疗人员的缺口。
法国有专门的外籍住院医师和外籍主治医生制度,通过这条途径,法国公立医疗系统的医院会将一部分住院医生和主治医生的岗位开放给通晓法语的外国医生。笔者在担任外籍住院医生时,曾经有机会与来自希腊等东欧国家以及阿尔及利亚等法语区北非国家的同事们共事,他们的文化背景给人留下深刻的印象。英国更是把外国医生和外国护理专业人才的引进做到极致:相比动辄数万英镑的培训费用,引进外来的合格医务人员费用几乎可以忽略不计。因此,英国国家财政支持的医疗体系内部有大量的巴基斯坦医生和印度护士。类似的,中东国家也通过优厚的收入吸引了大量的南非医生前往阿联酋、沙特等国家工作。
中国的医疗教育向来有培训来自第三世界国家医学生的传统。上海交通大学具有悠久的法语医学教育历史,吸引了很多来自非洲法语地区国家的学生。有一部分学生在完成学业以后并没有回到祖国,而是留在中国继续工作。例如,上海瑞金医院就有一位来自尼泊尔的外科学博士,完成学业后获得中国医师资格证书并执业,他甚至能够用上海方言查房。如果劳动力缺口持续存在,我们也许应该考虑帮助外国医生和护士更加方便地加入中国的医务人员队伍。
国外老龄化社会启示
日本老年人很大程度上通过延长退休年限或者在退休后继续工作的方式填补劳动力缺口。欧美国家应对老龄化的策略是鼓励有条件和技术的移民前去定居
邻国日本面临老龄化社会问题已经有几十年的时间,他们的经验和教训应该对我国有很大的启发意义。
2017年日本用于社保的花费约为112亿美元,占到国民收入的30%,其中37亿美元是医疗支出,预计到2025年,这个数字会增加到56亿美元,这个严酷的局面迫使日本的医疗机构在保证医疗质量的前提下不断提高效率。日本严格限制外来移民,因此,老年人很大程度上通过延长退休年限或者在退休后继续工作的方式填补劳动力缺口。在医疗服务方面,日本政府在战后建立了全民社会保障制度,日本医保局有一个与其他国家不同的特点,就是定期与医院进行谈判,根据医疗服务的强度以及上一年的预算协商医院的预算经费。这些措施,再加上严格的转诊制度和发达的基层医疗网络,在很大程度上保证了老龄化社会的基本医疗需要。但是,日本人口不可避免地持续老化,人均寿命还会继续延长,这些措施在多久的时间范围内会持续有效,一切尚是未知数。
与日本不同,欧美国家应对老龄化的策略是鼓励有条件和技术的移民前去定居。相对本土居民,外来移民年龄较轻,且具有更好的教育水平和工作意愿,理论上能够同时弥补老龄化社会消费和生产力的缺口。因此,相比快速老龄化的国家,美国为代表的西方社会接近于缓慢老龄化,整个社会能更好地适应人口结构的变化。
近年来,依赖外来人口缓解老龄化的方式已经到了一个极限,不断增加的外国移民加上他们与本地居民不同的文化传统和宗教信仰令整个社会产生了诸多矛盾。有论者称西方社会不再是一个能救将外部移民归化的“熔炉”,而更像是一盘沙拉:各个族群各自独立,依靠社会主流的宽容价值观勉强维系着和谐的局面。新的群体会因为自身影响力的增加要求更多的实质性利益,势必与既得利益集团产生冲突。欧洲许多国家和美国政治上逐渐趋向保守,他们那些煽动情绪、贩卖希望的政治家正在加剧政治观点极化和派系政治,这些负面影响肯定会在医疗领域有所体现。
结语<<<
我国医疗体制改革在过去十年可谓声势浩大,从减少商业流通领域环节的“两票制”,到旨在强化基层医疗机构的“全科医生转诊制度”和各地不同形式的医联体,各种政策层出不穷。笔者认为,医疗体制改革的基本出发点是为了明确公立医疗的公益性属性,在国家层面保证以人民为中心的医疗卫生事业建设,帮助整个社会更好地适应人口老龄化危机。各种医疗机构和医药集团如果不能更好地适应监管和行业风向的变化,将会在新一轮的行业整合中失去核心竞争力。
医疗体制改革本身只是手段,而不是终极目的。这几年医改新政频出,无论是改革医疗机构的营利性还是强化国家支付方的市场议价地位,抑或是鼓励制药行业加速兼并整合,都是为了在老龄化社会真正到来之前夯实国家基本医疗制度的基础,切实改善民众身体素质,提升国民健康水平。仅仅指望一些技术性的手段改进医疗流程是不够的,更具现实意义的改革措施包括医疗模式的颠覆性创新,也包括利益集团被迫回吐超额利润。
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