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支付方整合: 是孕育巨兽还是迫于形势

发布时间:2018-09-29 14:22:39作者:周吉芳来源:医药经济报

每一个对西方医疗体系有所了解的人都知道,某一个领域的私有化程度越高,就越可能出现跨越整个行业的垄断行为。如果缺乏强有力的监管,商业领域的充分竞争很可能形成赢者通吃的局面。资本市场具有天然的逐利属性,这个动机并不会因为一个国家的文化或者意识形态而发生根本性的转变。因为一旦形成多头垄断,乃至一家独大后,排他性的自由定价可以极高溢价,其产生的利润对每个集团公司和投资者都是难以抵挡的诱惑。

医疗领域也是如此。如果说医疗服务的直接提供者还受到自身服务提供能力限制和专业人员准入制度的制约,那么,商业医疗保险领域因为更加依赖技术的进步而天然拥有了在信息时代做大做强的优势。尤其在信息时代,保险经纪人及其背后的保险巨头们能够依赖现代化的通讯方式推广保险产品、销售、售后服务和理赔。整个过程甚至不大需要与客户面对面交流,网上即可全部完成。数据时代的高效在保险行业发挥到了极致,利用用户间需求和购买力的差异将不同的服务打包并区别定价,有效利用价格不透明的黑幕,最大程度地扩大公司利润。保险公司已经形成了一整套模式,把价值链上的不同环节打通,形成了持续盈利的闭环。

无力与商保竞争的公立保险计划

美国的医疗领域与其他发达国家不同。因为意识形态的差异,保守派议员无比敌视社会主义,抵制政府“看得见的手”对商业行为的干预,把“市场化”上升到如同宗教般神圣的地位。商业公司同样把行业全面竞争奉为圭臬。在“看不见的手”能够比直接管控更加有效的借口下,针对城市低收入人口和儿童的公共医疗保险计划孱弱不堪,相对私营保险无力支付更高的报销额度。不少医院被曝出了拒收美国公共医保病人或者选择购买能力更强的商业保险顾客的丑闻。缺乏类似欧洲国家那样政府兜底的有力的全民健康计划竞争,是商业保险公司做大做强的前提。

与公立保险计划相比,商业健康保险具有非常明显的优势。第一,商业保险以追求理论为目的,因此并不像公立保险计划那样受到法律的直接授权为高风险病人承担健康保险。美国的低收入人群、育龄妇女和儿童往往也是较容易产生医疗费用的群体,即便奥巴马医疗推出的“社群统一费率”(community rating)让保险公司再也不能因为既往病史拒绝投保人购买保险,他们能够用诸如限制某些地区的特定人群,或者有针对性地精准投放广告,甚至故意不进入某些健康情况较差的社区来限制自身承担的风险。这种行为被形象地称为“摘樱桃”或者“撇奶油”。与之相对,公共保险制度作为社会的稳定器和安全网,必须为这些高风险的病人提供医疗保障。第二,特有的政府补贴机制降低了购买商业保险的成本。美国人能够使用税前收入为健康账户充值,也能够享受购买医疗保险免除一定程度税负的待遇,最多能够将费用减少30%左右。这项免税计划实际上是政府的间接让利,帮助民众获得保险。不仅如此,根据个人和家庭的收入不同,低于联邦贫困线400%以下的家庭和个人在官方网站上购买医疗保险更能够获得不同程度的补贴,进一步降低自身的经济负担。第三,大型机构与保险公司的合作有利于进一步降低保费。保险公司往往把一整个公司的全体雇员作为一个风险池,因为雇员被聘用时一般具有较好的身体健康状况,而且往往会在一家公司长期供职,因此大大降低了保险集团的风险。

商业保险与公共保险计划各有侧重,很大程度上并不存在直接的竞争关系。与欧洲国家不同的是,在美国,前者并不是后者的补充,而是独立存在。因此,商业保险能够最大程度地赚取预期医疗费用与投保者个体支付意愿之间的差价。

合纵亦或连横

医疗保险公司发展到今天,医疗领域已经越来越难以满足他们的胃口。经济学上规模经济(Economies of scale),指的就是当生产要素集中到一定程度时,生产规模的优势可以直接转变成经济盈利上的优势,也就是产量越高,平均成本反而越低的现象。规模经济在保险市场上的体现,便是大规模的保险公司能够更加有效地利用他们的体量优势,在与医院和医生集团的谈判中获得有利的价格、与私营公司合作推出第三方管理的项目均摊风险、引入高成本的流程优化和公司管理制度,进而获得付费能力最高、出险机会最低消费者。

保险市场充分竞争到今天,商业医疗保险领域只剩下三个主要集团:联合健康集团(UnitedHealth Group)、安泰保险金融集团(Aetna)和信诺集团(Cigna),分别在美国财富500强中排名第六、第五十和第七十九位。几年前笔者曾经在一场小规模座谈中听联合健康集团的一位联席CEO介绍,保险行业已经无法承担进一步的市场整合,类似其他行业的第一名与第二名合并,第三名及以后的公司统统倒逼的情况几乎不可能发生。因为监管部门肯定会出手阻止,防止大规模的并购行为损害经济活力。

2015年美国的五大保险公司哈门那公司(Humana)安泰保险金融集团计划以340亿美元并购合并,信诺集团也曾经计划与安森蓝十字保险公司(Anthem Blue Cross)以540亿美元的额度完成收购,两者均在司法部的强力干预下最终失败。这个情况和“四大”会计事务所的现状相似,安达信会计师事务所因为安然会计丑闻受到巨大打击后,其余四大非常担心再次有一家倒掉,因为那就意味着剩下的公司可能面临被强行拆分的局面。

另一方面,规模经济在保险行业也存在一定的局限性。加州大学经济学家James C. Robinson教授在点评安泰保险金融集团不成功的商业兼并收购案例时指出:“尽管健康保险中的规模经济程度适中,并且不会大幅降低成本以支持低保费,但它们进一步强化市场支配和提高最终利润。”

水平式合并是指生产和销售相同或相似产品、或经营相似业务、提供相同劳务的企业间的合并,如滴滴和优步的合并,许多国家反垄断法都规定必须对企业的横向合并实施严格的控制。垂直整合是指两个在生产过程中处于不同层次的业务的公司进行合并,比如一家医院投资院外药房,便是一种垂直整合,垂直整合后的组织更有能力控制投入和成本、提高质量和市场地位。

横向扩张受阻的保险公司逐渐把目光转向其他领域。药房保险公司因为长期盘踞在保险公司与制药公司之间,越来越多的证据表明药房管理公司很容易因为获得制药公司返利返点而伤害到保险公司本身的利益。因此,去年年底排名第二的美国药房连锁店巨头CVS Health收购排名第二的美国安泰保险,金额史无前例的高达近700亿美元,很可能重塑整个医疗行业。最近还有传闻哈门那公司可能与零售巨头沃尔玛兼并、信诺保险接近达成收购药品福利管理公司Express Scripts。这些收购的成果如何,能否达到合并公司高管们声称的提高效率降低保费的效果,不妨让我们拭目以待。

门口的“野蛮人”

保险公司面临的不止是老对手们,更多的是那些门口的“野蛮人”公司。一大批科技公司依靠信息化浪潮积累了天量财富,他们有技术和资本的双重优势,每杀入一个新的领域,就能在那个行业掀起不小的涟漪。美国各行各业对亚马逊的恐慌甚至引发了“亚马逊现象”:只要亚马逊宣布进入一个行业,该行业排名前列的上市公司股价无一例外都会跌得惨不忍睹。

亚马逊从一家卖书的小公司,成长为跨越各个行业的电商公司,几乎颠覆了零售业。就在几周前,亚马逊市值超过谷歌,成为全球第二强。今年年初,亚马逊、摩根大通和巴菲特主持的伯克希尔·哈撒韦集团联合宣布成立非营利医疗健康公司,为其在美的50多万员工及家属提供医保服务。尽管并没有细节性的信息披露,几乎所有的医疗保险公司股价齐跌,总计蒸发市值超过300亿美元。

因此,保险公司扩张也许具有一定程度的合理性。只有自身变得更大更强,才能够与外来的具有相同体量的颠覆者展开竞争。无论是保险公司之间的兼并整合,还是保险公司与上下游价值链的公司合并重组,根本目的是一致的,也就是在既竞争激烈又受到严格监管的市场上更好地生存下去。

总结<<<

商业公司追求盈利的本质意味着这些庞然大物势必将盈利用于自己的发展,剩余的部分才会拿出来补贴客户。医疗行业的总体利润率并不高,而且保险公司的整合不乏失败的先例。保险公司的横向整合肯定会影响到消费者的利益,那么,纵向整合是否能够为用户带来更低的保费或者更好的体验呢?答案大多是否定的。至于此次信诺保险垂直整合收购结果如何,我们不妨拭目以待。

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