医保对药品市场的影响是显而易见的。2017年基本医疗保险基金总收入17932亿元，支出14422亿元，分别比上年增长 37%和 33.9%，年末基本医疗保险统筹基金累计结存13234 亿元。

今年医保组建新机构，让医改开启新机制。针对业界对医保控费的过度担忧，国家卫健委体制改革司监察专员赖诗卿在7月4日的2018年全国药店周暨第13届中国制药工业百强年会的主题演讲中指出，医保新体制是实现全民医保治理体系和治理能力现代化的体制保障，“医保改革释放的是机会和希望。”

医保新体制多层次影响

“医保的初心是化解参保人财务风险，保障参保人健康权益。”赖诗卿如是强调。

国家医疗保障局的组建，正是为了完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障病有所医。

医保新体制对业界的影响是多维的。从完善制度角度看，首先面临的是制度整合，需要整合城镇居民医保与新农合制度，整合对业界的影响是基金池扩大了，给市场释放出来的需求就更大了。社会统筹与个人账户相结合也要进一步优化。赖诗卿指出，目前个人账户沉淀基金过多，必须改革与完善。

基金管理对业界同样有影响，包括筹资机制的来源与结构，而直接影响的是基金区域平衡调节机制。通过提高统筹层次、增大基金池，将大大增加支付能力。

业内最为关注的控费，或说费用管理，其重点是医保支付制度改革，建立激励约束机制和协商谈判机制。赖诗卿指出：“尽管目前行政手段还不可少，但随着上述机制的逐步建立，行政手段会慢慢退出市场。”

费用管理的基础是价格形成机制，包括医疗服务价格和药品价格。价格是市场充分竞争、公平交易形成的，“关键是实现战略性购买。”

战略性购买成关注热点

在赖诗卿看来，医改新机制就是通过战略性购买调控医疗服务行为，引导医疗资源配置。所谓战略性购买，即从整体上注重成本效益和价值取向的购买。

要实现战略性购买，医保支付制度改革是第一步。赖诗卿分析指出，原来按项目付费、按比例报销付费的方式存在刺激医疗机构产生过度医疗的倾向，推高药品耗材的采购价格，导致部分医疗机构盲目引入高端医疗设备技术，行政手段治理药价虚高和过度医疗成效甚微、控费难度大等问题。因此，一定要改变付费方式。

“我国医保付费方式改变的总趋势是从后付制转为预付制。”赖诗卿指出，在总额预付的基础上，要实行多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革：包括对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费；对长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；还要探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

医保支付方式改革对医药行业而言，影响有三个方面：一是住院费用按病种付费或DRGs付费。按病种费用包干付费方式是国际流行的住院费用支付方式——在这种情况下，药品耗材检查化验都是医院的成本，而医保购买的是医疗服务，不是某个具体药品。二是制定医保支付标准。赖诗卿坦言，药品的定价权都在企业，但是医保支付权和定价权在医保局，因此“医保支付标准不是价格，但会影响价格”。三是坚持总额预算管理，建立结余留用、超支合理分担的机制。

此外，药品国家集中谈判、药品集中采购也是实现战略性购买的重要组成部分。国家医保药品谈判正是在探索价值导向的战略购买和社会协商治理机制。目前国家也在对用量大、金额占比高、竞争不充分的药品进行集中采购试点，今后需要完善省级集中采购机构，或者逐渐往交易平台、服务平台和监督平台转变。

可以说，医保战略性购买是以强化质量监管遏制浪费，以引导资源配置降低成本，以利益博弈实现基金平衡，开启了医改的新机制。

医保战略性购买最直接的效果是调控了医疗服务行为，遏制过度医疗。具体操作即通过医保支付方式改革，从机制上促进医院和医生诊疗行为转变；通过加强过程监督，通过智能监控、PBM等方式加强监管；通过结果监督，建立医保医师、处方点评、协议约束。

其次，引导医疗资源配置，更加注重医疗服务体系整体的优质高效。通过医保资金作杠杆，促进分级诊疗制度建设。同时鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

再次，药品使用突出药品临床价值导向，遏制药价虚高。“其中很关键的是要推动竞争，竞争是价格治理的良药。”赖诗卿指出，目前药监部门的许多举措正是为了实现这一目标，包括鼓励研发创新，加快审批上市，以及鼓励高质量仿制药替代使用等等。

药店圈影响几何？

作为药品零售终端，零售药店毫无疑问也受到医改新机制的影响。

首先是个人账户。按照城镇职工医保制度的统账结合模式，即统筹基金支付住院和门诊大病费用，个人账户支付普通门诊和药店费用。2017年底，全国医保个人账户累计结存超过6152亿元，然而细分来看，60岁以上个人账户基本无结余。因此，业内探讨个人账户的去留问题已有多时。

“我个人认为个人账户要去除，但涉及医保基本制度安排，涉及法律，很困难。”赖诗卿认为，医保个人账户需要改革。如通过划入比例减少、调整统筹和个人账户的配比关系来“弱化”，以及允许家庭使用、允许购买商业保险等措施进行“活化”。

当然，须同步建立普通门诊统筹。对零售药店而言，目前不少地方出台文件，允许特殊门诊统筹进药店，若未来普通门诊统筹建立，也有望可以统筹进店。但同时也会要求零售药店提升处方管理、基金额度管理、销售和患者管理的能力。

处方外流、处方共享是另一个医改新机制带来的利好——参照美国的情况，院外处方占比70%，而我国院内处方达77%。赖诗卿指出，从政策层面看，国办发（2017）13号文件已提出要求，门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。“目前需要加强的是技术，重点需要解决医疗机构处方信息，医保结算信息与药品零售消费信息互联互通，实时共享。”据了解，目前广西梧州第三方处方信息共享平台试点受到多方的认可。

关于目前零售药店新业态、新模式的探索，赖诗卿指出，目前来看，慢性病药房、DTP药房、智慧药房等几类均受到业界认可。而指定药店、药房托管，服务链延伸等探索，“关键是守住底线，不能垄断和利益输送。”他强调，希望未来社区药店就是居民健康服务的入口。

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