热议价值评价框架证据基础

近年来美国在价值评价框架方面的研究取得了重大进展，但要真正实行价值评价框架的概念还有很大的距离。毋庸置疑的是，“价值”的重要性已被日益重视，不仅医药界强调创新药品的“价值”，公共政策决策者也在不断强调“价值”的重要性。

如今在卫生政策中，“价值”也已有了不少实践，如以价值为基础的药品采购、以价值为基础的药品定价、以价值为基础的卫生保健、以价值（结果）为基础的支付方式等。医疗保险支付方式也面临着不断变化，从最早的按服务数量来支付（按项目支付或按服务量计酬）发展到按绩效支付（按服务的数量化和质量以及健康的结果来支付），再发展到将来按价值支付（按医保节约费用多少来支付或按人头支付），以强调预防保健和整合医疗的作用。世界银行强调政府的财政筹资和拨款应该从过去的按服务指标数量筹资和拨款发展到按健康结果来筹资，这些都是社会发展和未来卫生改革的趋势。

在第23届国际药物经济学和结果研究大会上，“价值评价框架”仍然是讨论的主要内容之一，且有不少新的进展。本文对此进行一个系统的回顾。

价值与价值框架

医疗保健服务的首要目标是要为患者实现高价值，价值被定义为每花费一美元获得的健康结果。从经济学角度来看，是指人们意愿支付或放弃获得某种物品的价值，亦可称为机会成本。价值在不同的个体，或是一种药物的不同适应症患者之间使用，会随着时间的不同而产生不同的结果。原则上我们会向投保者询问他们愿意支付的情况，如愿意增加多少药品或医保费用，或者愿意支付多少税收，这是一种增量的概念。

目前，药品的价值也是药企经常提到的。但在实行时有不少无法估计的困难：一是没有好的数据系统，二是成本（费用）需要进行谈判，也就导致不同利益相关者有不同的看法，不同疾病患者的偏好也不一样。如果我们以病人为中心的话，病人对价值的体验应该是效益（或效果）/成本这样的关系。成本越低，效果越高，便是价值所在。

价值框架则是一种规则，能够帮助医生、患者、支付方理解新疗法的价值，并做出更好的选择。临床价值是一种“净值”的概念(NHB)。也就是说，服用药物后，它带给患者的健康效益和健康风险相比，如果有疗效，即是正向的健康影响；反之，药物服用后带来风险、安全性问题、毒性、副反应，则是负向的健康影响。经济价值是指关于成本-效果的意愿支付，而临床价值是经济价值中的主要因素。

那么，为什么人们对价值框架感兴趣呢？因为它会带给我们很多思考：

1.一个新的治疗方法能改善健康结果，但会有较高的成本，随之带来高的药品预算费用；

2.对价值的认识，不同的利益群体有不同的看法；

3.价值应该从患者或以病人为中心的角度来分析；

4.价值在不同患者、不同亚组人群、不同疾病中是不同的；

5.患者的偏好会影响到治疗的决策；

6.需要从真实世界的研究中来体现价值；

7.药物的价值已经超越了每QALY (质量调整生命年)要多少成本的概念；

8.价值受到多种因素影响；

9.有些新的支付方式就是以价值为基础的，如以健康结果为基础的支付、以价值为基础的签约合同等。

价值框架的核心指标

美国曾提出广义的价值框架，它包括两个方面的核心价值指标：一是成本（包括直接成本、间接成本、节约的成本以及净成本），二是临床结果（指健康的产出、治疗效果、与其他可能的治疗方法比较的效果以及获得的QALY)。此外，还有其他一些要素，如：（1）公平性：不同群体、不同患者的药物可及性、药品费用的负担、获得基本药物、创新药物和罕见病药物的机会；（2）希望价值：新技术疗效的不确定性，患者对新技术的意愿支付；（3）知识价值：提高精准医疗，降低治疗的不确定性；（4）保险价值：提供疾病和财务的风险保护；（5）科学溢价：新技术不仅能提高患者健康，且能促进科技发展；（6）依从性：能直接影响成本和疗效；（7）选项价值：通过提高生存几率和生活质量来影响QALY，发展未来的新技术等。

美国现行价值框架体系

美国现有5个主要价值框架体系，分别由5个组织提出，目前价值框架已由计划层次向效益管理层次和患者层次发展（见表1）。计划层次的宏观价值主要由临床和经济评论研究所（ICER）和斯隆-凯特林纪念癌症中心(MSKCC)提出。中观价值从效益角度出发，主要由美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协(AHA)和国家综合中心网（NCCN）提出。微观价值从患者角度提出，由患者和医疗服务提供者来选择最佳的治疗方案，主要由美国肿瘤协会(ASCO)、保险组织或咨询机构，如蓝盾蓝十字组织等提出。

?髴.ICER：ICER认为，所有患者对高价值保健药品的持续可及性应从两方面考虑：一是药品成本效果分析，反映长期货币价值；另一方面需要测算预算影响分析，反映医疗保险方在资金方面的短期可承受性。ICER提出的成本效果共分成五类，依次是：(1)能节省成本， 如类风性关节炎用靶向免疫调节剂与阿达木单抗相比；(2)每QALY＜2万美元，如糖尿病预防计划；(3)每QALY＜5万美元，如阿伦单抗治疗多发性硬化；(4)每QALY＜15万美元，如TKI治疗非小细胞性肺癌、阿达木单抗靶向治疗牛皮癣；(5)每QALY＜50万美元，如靶向免疫调节剂类风性关节炎用靶向免疫调节剂与常规治疗方法相比或者特立帕肽联合治疗骨质疏松症。

?髵.ACA/AHA提出推荐的临床价值分类亦分为五类：（1）高价值：结果优、低成本，ICER值≤5万美元每QALY；（2）中等价值：ICER在5万~15万美元每QALY；（3）低价值： ICER≥15万美元每QALY；（4）价值不确定性：由于没有研究，或低质量的研究或出现有矛盾的研究结果；（5）没有进行过评价。

?髶.ASCO提出的价值因素包括临床效益、毒性、舒缓护疗、生存曲线、无治疗间期长短和生活质量六个方面，并考虑不同指标给于一定的权重值，如总存活时间+100分，无进展生存期+80分，反应率+70分点，毒性从-20±20分，舒缓护疗+10分，存活曲线奖励+20分，生活质量+10分，无治疗的间期+20分。

ASCO曾报道比较了依鲁替尼和苯丁酸氮芥治疗慢性淋巴性白血病的效果，依鲁替尼的临床效益可减少死亡危险84%分值，毒性27.5分值，净健康效益分值为77.2分，费用为35770美元，而苯丁酸氮芥毒性为20.5分值，成本仅为3244美元。

?髷.NCCN肿瘤临床指南证据模块主要从五个方面来为肿瘤临床实践提供可视化测量的重要信息，包括治疗药物或方案的功效、治疗药物或方案的安全性、证据的质量、证据的一致性、治疗药物或方案的可负担性。

?髸.Avalere 组织的价值框架亦包括五个方面：病人偏好、以患者为中心的结果、从患者和家庭的成本角度考虑、质量和证据的应用、可应用性和透明性。从患者观点来看，价值随着不同临床情况而不同，是多方面的。其重要性依次是存活、功能、副反应、治疗需要、自费负担、保险公司的负担、应用必要的试验证实治疗的有效性等。

?髺.蓝盾蓝十字的分层价值框架。在常规情况下，第1层有显著优势应＜1万美元每QALY，第2层有成本效果应＜5万美元每QALY；第3层有些成本效果的＜15万美元每QALY；第4层较小的成本效果＞15万美元每QALY。

总之，对成本效果的阈值应依据以下几点：（1）未满足的需要，如在严重疾病中需要提供新技术的临床效益；（2）疾病的严重程度，如肿瘤是致死性的；（3）疾病流行情况，如罕见病没有有效的治疗方法；（4）对公共卫生有无巨大影响；（5）在不同人群中可以改善公平性；（6）有广泛的社会和经济影响；（7）高度期望技术可能改善健康的结果和较低的成本。

结语<<<

基于价值的概念可以鼓励企业生产更多产品，并且阻止他们给市场生产不良价值的产品。理想地说，这意味着社会希望创新的医疗产品和医疗技术能有效地提高人们的健康和福利，而不是去鼓励生产那些没有价值的治疗方法进而带来危害。

延伸<<<

英国QALY阈值新标准

英国NICE提出对一些特殊情况，如罕见病或一些高特的技术评价时QALY应该另有一个标准。它可分成4个层次：第1层是具有成本效果（＜5万美元每QALY）；第2层是有些成本效果（＜15万美元每QALY）；第3层具有较小的成本效果（＞15万美元每QALY）；第4层是指强制情景，没有充分的证据确定具有成本效果。NICE还对不同高特技术给予权重。英国NICE对新技术一般推荐标准为2万~3万欧元每QALY。2016年推荐对高特技术QALY阈值为10万欧元。 NICE最近提出增加患者全生命周期＞10QALY的概念，使其能达到＜10万欧元每QALY的标准。

NICE还提出对高特技术增加QALY权重的概念（见表2）。其QALY阈值计算方法为：假设一基因疗法治疗儿童罕见病需要600万欧元，但能获得30QALYs，其权重应为 3。计算结果： 600万欧元/(30QALY×3)= 66667欧元每QALY，＜10万欧元每QALY 阈值的标准。在计算对预算的影响时，测定最初3年对预算的影响，如果＞2000万欧元，政府就要与药企进行谈判。 

QALY的阈值是指社会的意愿支付，世界卫生组织曾提出1~3个人均GDP。另外，也可从个人意愿支付角度考虑，一般应小于2倍工资的年收入。也有从卫生系统的机会成本考虑，如英国和拉丁美洲定为1倍人均GDP。美国ICER机构的标准是每QALY应在10万~ 15万美元范围内。

QALY的阈值正面临着概念和方法的创新。影响QALY的因素还应包括：间接成本的节省、长期和全生命周期的效益、社会和伦理、未来科学溢价的效果、罕见疾病的考虑、阈值的分层、临床效果和毒性的点值。当然，QALY阈值应有更多的灵活性，要以患者为本，并要取得各相关利益集团的共识。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。