分级诊疗是解决“看病难”“看病贵”的抓手，医联体是落实分级诊疗的组织结构。为了让医联体能够确实实现分级诊疗的功能，行业管理部门一直在精心编制出台相关政策。近年来，三甲医院取消普通门诊已渐成趋势，很多地方行业管理部门已经出台了相关规定，减少、压缩直至最终取消三甲医院的普通门诊。而很多地区核心三甲医院已经开始主动取消普通门诊。

普通门诊收入在三级医院的整体收入中占比在30%左右，很多核心三甲医院还需依靠政府财政补助才能收支平衡的当下，取消普通门诊这一看似简单举动，其背后的意义及影响不容小视。

“中心化”难显公益性

医疗服务的公益性，追求的是医疗服务在人群中的全覆盖，亦即医疗服务的“可及性”最大化，在医疗服务价格不被扭曲的情况下，那些低收入甚至无收入人群，通过相应的政策机制安排，可以获得对应的医疗服务。

现代经济随着各类技术的不断升级与创新，越来越趋向中心化，即所谓的“规模效应” “集聚效应”。

过往，从中心化的效果来言，对私益的实现是有效的：规模化生产实现了集中采购、大规模生产，成本得到有效控制，因规模体量在市场竞争中具有优势，不仅有议价能力，实现垄断进行高溢价也很正常。对产品生产来言，在人们通常的认知中，由于大规模生产，其成本将因“学习曲线”而快速下降，产品的价格也因此下降，最终使低收入人群获益。

但这是产品贫乏时代的经济逻辑。随着丰裕时代的到来，尤其是竞争的愈加激烈，产品厂家已经开始慢慢放弃所谓的“成本领先”战略，开始发力应对顾客的差异化需求。现在所谓的“大规模定制”，看似提高了对顾客需求的反映能力，无形中却将很多收入不高、不足以弥补生产成本的消费者拒之门外。这就是现代营销中普遍提倡的“找到有价值的顾客”。

而对服务来说，虽然类似于产品的大规模生产，但因其自身存在服务能力的边界，实际上是有“效率容量”限制的。以现在最为人所知的“专家号”为例，为什么“专家号”的价格愈来愈高？就是因为集聚效应，集聚的人数远远超越了专家所能支撑的服务容量，只能靠价格上涨实现对“顾客需求弹性”的筛选，那些有刚性需求的患者会最终在这样类似拍卖的市场叫价中剩余下来，获得专家的服务。这种集聚效应，显然，同产品的大规模定制一样，对低收入或无收入人群说了声“不”。

当然产品的规模化生产与服务的集聚还是有所不同。如果通过政策机制安排，生产企业会愿意通过大规模生产提供低价产品。而服务却因为其主要是依靠人来完成而存在无法克服的“效率容量困境”，尤其是医疗服务，更是因为其对技术、经验的要求而无法采用“人海战术”。因此，随着就医人数的不断集聚，一旦超越“效率容量”，医务人员的服务价格公平就会被破坏，医疗服务价格被扭曲，供需双方无一方会满意，更遑论医疗服务的“公益性”了。

最大化“去中心化”

可以说，分级医疗本身就是“去中心化”的举措。让原本无所不能、无所不包的三甲核心医院取消普通门诊，并让基层医疗机构接收普通病、常见病等病人的诊治，就是“去中心化”。

医疗服务“去中心化”之所以能够更好地实现公益性，在于它提高了资源利用的有效性，降低了政策机制为特殊人群提供医疗服务的成本，扩大了医疗服务覆盖范围，提高了医疗服务的“可及性”。医疗服务资源，是有层次区分的，类似金字塔构型，越往上，数量越少，资源越优质，比如著名专家、高精尖诊疗设备、专利新药等，其基础是大量的普通医务人员。而与此对应的就医患者，按其需求弹性，也存在着类似的结构。若按“中心化”，人们都去争夺优质资源，其实是种浪费。不仅于此，还会因“虹吸效应”迫使基层医疗机构萎缩，进一步强化医疗服务的“中心化”，形成恶性循环。而通过医疗服务的“去中心化”，将普通病、常见病以及普通门诊的患者安排在基层医疗机构，不仅不会造成优质资源与基础资源的价格扭曲，供需更加平衡，还会减少其他的诸如交通、住宿等经济成本，以及焦虑、慌张等心理成本，大大提升了医疗服务的社会效率，也使得通过政策机制安排提供公益性医疗服务的成本大大降低。

当然，医疗服务的“去中心化”，并不意味着服务质量的降低。基层医疗机构在普通病、常见病以及普通门诊的服务能力上，应该与核心医院不相上下。要实现此目的，相关医疗服务标准化是解决方法，并因此可以提供更加广泛的人员培训，增加合格医务人员的供给，形成良性循环，进一步实现医疗服务的“广覆盖”，提高可及性。

最后，医疗服务的“去中心化”不是“无中心化”，核心医院聚焦疑难杂症，正好与优质资源的本质属性相吻合，既发挥了其专业能力强的优势，更加聚焦，确保疑难杂症的施治，又减轻了负担，这本身也是提高资源利用效率的体现，降低了通过政策机制提供公益性医疗服务的成本。

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