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非营利性医院的公益性考量

发布时间:2018-09-04 15:19:38作者:曹健来源:医药经济报

《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》征求意见


还在挂网中的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》即将于1月27日截止征求意见(下称《促进法(草案)》。

该法是卫生与健康领域一部基础性、综合性的法律,旨在落实《宪法》中关于国家发展医疗卫生事业,保护人民健康的规定;引领医药卫生事业改革和发展大局;推动和保障“健康中国”战略的实施。《促进法(草案)》提出我国的医疗卫生体系以公立医疗卫生机构为主导,坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的总体布局;明确了医疗卫生事业是社会公益事业,公立医院应坚持公益性质。

公益性与非营利性内涵再解

“公益”最初的英语表述为Public Welfare,指共同利益或公共利益,以人们追求幸福为终极价值目标,表达社会公众追求公共利益(卫生、救济等福利事业)的活动和对共同善的向往。具体到医疗卫生领域,针对医疗机构的公益性,学界有不同的解读。

从目前国内研究情况看,医疗机构的公益性是指医疗服务的公平性、适宜性及可行性问题,保证医疗卫生服务的质量和效率。同时医疗机构提供可及、适宜的卫生服务并产生良好的健康结果。其内涵包括——医疗服务的公平性、可及性、适宜性和质量与效率等方面。卫生服务的适宜性包括医疗的适宜技术、适宜药品、适宜成本三方面。但在目前的研究结果中,对于医院的公益性界定仍以定性研究为主,缺乏可量化和可执行的具体标准。

与“公益性”密切相关的词语是“非营利性”,但我国还没有对“非营利性的内涵做出清晰的界定。对于“非营利”的标准, Hansmann(1980年)在其关于非营利组织的经典论文中将禁止利润分配界定为非营利组织区别于营利性组织的本质特征。此后,国际上的诸多学者都强调禁止利润分配这一限制性条件。

除学界探讨外,禁止利润分配也是许多国家非营利组织相关法律制度的重要规定。比如美国联邦最高法院在一个判决中提到:“非营利实体与营利法人的区别在于,非营利实体不能向任何控制它的自然人,包括成员、管理人员、董事或托管人分配净收益。”美国《国内收入法典》规定:享有免税优惠的须是所谓的慈善组织,这些组织不能分配利润,应以公益(Public Benefit)为目的。这样表述的逻辑是,非营利性与公益性有着密切的联系,二者之间存在天然的不可分割性。非营利性组织必然要履行和承担一定程度的公益性。

在挂网的《促进法(草案)》中,尚未提及民营非营利性医院的公益性,笔者认为有必要加入,以示在法理上对此的重视,以及对民营非营利性医院所应承担社会责任的一种正视。

彼得·德鲁克在《非营利组织管理》一书中指出,非营利组织存在的最重要意义在于使命。著名的非营利组织研究专家詹姆斯·P·盖拉特同样将使命放在非营利组织的最重要位置。笔者以为,服务大众的宗旨和使命,才是非营利与营利性组织最重要的区别,非营利组织服务大众的使命,恰恰就是公益性的重要体现。

非营利性医院应承担何种责任

在全球医疗卫生服务体系中,非营利性医院几乎在每个国家的卫生体系中都占据了非常重要的地位。部分发达国家和地区甚至不允许设立营利性医院。那么问题来了,为什么非营利性机构在医疗卫生领域大量存在,而在其他大多数行业却很罕见?

主要来自以下两方面原因:一是来自未被满足的公共物品需求的提供者。经济学家普遍认为,一定条件下完全竞争行业在经济学意义上是有效率的。经验数据也表明,竞争促进增长。由此可知,市场失灵时才需要政府部门。同理,政府失灵时,人们反而又会需求非营利性机构。医患之间严重的信息不对称和外部性等因素,导致医疗服务市场失灵,无法形成一个具有竞争性和营利性的医疗服务市场,因此这时候就需要政府来提供医疗服务,但政府往往不能提供足够的医疗服务,于是作为补充,最热衷于社区服务的人士开始创建非营利性医院。

正是由于非营利性医院没有盈利压力,它们可以在趋于失灵的医疗服务市场生存。在美国和欧洲一些国家,医院最先是作为慈善机构出现,主要靠捐赠维持经营。随着医疗保险的出现和发展,医院才开始逐渐有了稳定的收入来源,捐赠占医院收入的比例也在逐步下降。到上世纪90年代末期,美国非营利性医院中,捐赠收入平均只占到医院收入约3%。

二是对契约失灵的一种反应。有知名经济学家指出,非营利性机构盛行的原因在于鉴别保健质量的不确定性。非营利性机构的盈余不可分配,在客观上其作假的激励减弱,消费者对其可信度大幅提升,需求增加,进而这个市场趋向高效。同理,非营利性医院向患者传递了“没有作假动机”的信号,使得患者与医疗服务提供者之间容易产生信任,在一定程度上克服了市场失灵。

从信息不对称角度来说,非营利性医疗机构源于市场自我矫正市场失灵的一种机制,它的出现提高了市场效率。因此,非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主体地位,这并不是决策者刻意设计出来的,而是市场的选择,是市场上“自愿交易”的结果。

医疗机构作为承担着治病救人和保障人民群众身体健康的一类特殊性非营利组织,在保证自身发展的同时,更应考虑到对社会所承担的相应社会责任。

近年来,医院社会责任因其考虑不同利益相关方的观点越来越受到重视。比如美国,“社会责任”(Community Benefits)第一次是由美国国内税收署(IRS)在1969年提出的,并作为非营利性医院获得免税资格必须满足的一项重要法律标准。到2010年,美国可负担医疗法案(ACA)进一步强调:所有非营利医院都必须发布社会责任报告。同时规定非营利医院必须满足一定标准才能获得联邦的免税资格,这些标准包括——开展社区健康需求评估、每3年发布1次社会责任计划,接受和宣传财政援助政策等。

除了联邦政府对医院社会责任标准进行规定,美国每个州也会制定本州社会责任标准。20世纪80年代中期,该国20多个州开始要求本州的非营利性医院发布社会责任报告。在IRS发布的社会责任指南中,涵盖以下九大方面内容——慈善医疗、医疗救助和其他经过经济情况调查满足要求的政府项目、社会责任项目运营的成本、医疗职业教育、补贴的医疗服务、科研、社区健康改善服务(如健康体检等)、对社区的现金和实物贡献、社区建设活动。对于非营利性医院社会责任的要求比较具体、明确,对于医院的诸多社会责任要求也是公益性的具体体现,这些还是值得我们借鉴的。

社会责任实施有“标”可对

在笔者看来,要想真正落实医院公益性,首先必须界定参与医院的类别,建议为所有非营利性医院而非公立医院。民营非营利性医院也需纳入其中,源于非营利性医院享受到了税务的豁免,亦即全体公民的税收损失,理当为此进行公益性的补偿。

其次,需要更加清晰地界定公益性的实施范畴,制定更加明确的关于医院公益性要求的执行标准。同时不妨在结合国情的基础上借鉴国外监管方法,以医院的社会责任来强化公益性,或将是更具现实可操作性和标准的统一性。鉴于此,建议尽快出台针对国内所有非营利性医院的“社会责任实施指南”,让医疗机构实施公益性更加有章可循。




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