起源于国外的“价值医疗”概念在我国日渐深入人心。随着《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》中包括分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民基本医疗保险制度、药品供应保障制度和综合监管制度等五项基本制度进入实践，各级政府，特别是医政、社保等部门需要就上述基本制度的落地提出相应的具有实际操作性的细则和条例。

以按病种付费为主的多元复合支付方式正在全国快速推进，专家普遍认为此举对进一步加强医保资金预算管理有很强的现实意义。因此，至少有一点基本可以肯定，通过新型支付体系倒逼医院系统改革，将会成为新形势下医改的重要组成部分。在新政下，有相当一部分医院会面临转型阵痛。

支付方式创新本质是医疗风险共担

按病种付费并不是一个新的概念，但是在制度上改变以往的按项目收费的模式，并代以按病种打包付费，在实际操作中并不容易。包括按病种收费在内的各种支付方式创新，其本质是医疗风险共担，也就是改变以往支付方独自承担医疗费用支出的模式，而让病人、医生和医院共同承担医疗结局不确定性造成的财务风险，通过经济激励手段进而影响病人的就医行为和医务人员的诊疗模式。

与其说新型支付模式给医院和医生带来了额外的财务风险，倒不如说按病种收费事实上对医保机构提出了更高的要求。由于患者与医生之间存在信息不对称，医生在如何处置病人方面有很大的自由裁量权。又因为医保与医院之间的信息不对称，医保并不能总是准确地调整报销水平以反映病人疾病的真实严重程度和某种疾病处理的难易程度。同样是阑尾炎穿孔，一个既往健康的年轻人与一位合并多种慢性疾病的老年患者，两者间的手术难易程度、术后并发症风险和医疗耗材的使用有很大的差别。医院出于盈利的目的，有相当大的动机挑选预计医疗花费较低的轻症病人，推诿可能导致医保限额超支的重症患者，甚至直接拒绝医保病人。

如果医保机构不能在按病种收费的基础上做出符合现实医疗资源消耗的报销幅度调整，单纯通过行政指令就无法打消医院“干得越多，亏损越严重”的顾虑，会造成严重的社会危机。

风险共担缺乏硬性临床指标

风险分担协议模式、疗效保证机制、总量控制模式等措施看起来很美，但是实际推行却缺乏硬性的最终结局指标。而且一些经常被使用的临床结局指标，例如糖尿病的糖化血红蛋白、高血脂症的血液胆固醇含量，与实际上临床医生和患者共同关心的最终指标，比如死亡率、致残率和无病生存期，缺乏统一的一致性研究。

一个简单的例子便是糖尿病慢病管理。当医保机构要求使用糖化血红蛋白达标率规范各种慢病管理项目，如果使用“一刀切”的报销手段，那么，项目管理者会倾向于更加激进的血糖控制策略防止自身利益受损，无视更加激进的血糖控制带来的在老年人群中更高的低血糖昏迷和跌倒摔伤风险。在国家直接或者间接控制大多数医疗机构登峰造极的丹麦，出现过一群卫生工作者强迫七八十岁高龄的女性在规定时间内前往附近诊所完成乳腺癌普查的闹剧。这些都是不合理的绩效指标扭曲医生、医院以及医保关系的例子。

可比的效果指标的建立同样障碍重重，质量调整生命年尽管在英联邦国家广泛应用，但是本身具有很大的局限性，且充满争议。而单纯的经济学指标，比如成本效用指数缺乏公平、可及的问题，机械地套用这些指标也容易引起伦理上的问题，并且与一些政策法规产生矛盾。另一方面，过多的效果指标，或者一个包括多种指标的价值框架，则会引起评价方式的混乱。每一个利益相关方都会推动对自己有益的价值评估体系，并且毫无疑问地会选择对己方更加有利的效果指标。

如果说类似高血压控制达标率、糖化血红蛋白等实验室指标至少还有一定的客观成分，那么，大多数慢性免疫性病、心理疾病缺乏客观疗效评判标准。比如类风湿性关节炎、抑郁症等严重影响患者社会功能的疾病，尽管它们的疾病负担是实实在在，却很难通过客观指标准确评定，也往往不能精确测定疾病严重程度与经济学指标的关系。

现实中，制药企业与病人利益团体支持采用各种未经严格验证的病人报告临床结局指标，这些指标不仅互相打架，且没有专业知识很难评估它们的临床合理性，有些仅仅是大型制药集团和临床学会为了利益制造出的用于确认自身合法性的工具。仅仅具有理论上的可行性或者统计意义上的差异性，对临床的指导作用非常有限，且不完全具备预测疾病转归的能力。一旦开了使用这些缺乏客观依据的临床指标之门，医保很容易陷入制药厂家、医院和病人团体无休止的扯皮中，最大的受益者可能只有坐拥解释权却不过问实际情况的学术领袖们，还有只需出卖各种量表使用权就能坐收巨额专利使用费的各色学术团体。

各种风险分担协议、疗效保证机制，在新闻上颇有曝光，也被寄予厚望，但是现实中这十几年发展得较好的仅有意大利一个国家。即使在英国，此类风险共担合同也仅限于少量高价值药品，距离大范围地铺开推行遥遥无期。理想和现实的差距，足以让人深思。

医院应从运营模式上找出路

大型公立医院目前已经到了改革的深水区。原先通过卖药和卖耗材的盈利模式在全面“两票制”“零差价”政策推行后越来越不可行；依靠重复检查，多次分解收费增加营业额的做法也受到支付方式改革的冲击。除此以外，院内处方外流、外包实验室、建立地区性病理诊断中心，在进一步加强医疗标准化的同时，也在压缩医院的盈利空间。既往“大而全”的模式随着药房和实验室在内的辅助科室从创收部门逐步变为成本部门，医院需要在运营模式上进行创新。

首先是积极开展技术创新。医保控费的根本目的不是为控费而控费，而是通过支付模式改革战略性购买高价值的医疗服务，倒逼低价值的医疗产品退出市场。

有人担心医院会为了降低成本用手法复位代替放射影像引导下的器械复位，或者开腹手术重新代替腹腔镜称为普外科手术的主流。其实如果能够真正实现医保的精细化管理，这些顾虑并不成立。如果术后严重反应和功能障碍能够计入报销调整，那么，作用大、并发症风险高的传统手术方式就不可能重新成为主流。相反，采取先进的手术方式，大型医院更加有可能使用较少的高价值器械与手术时间完成手术。因为总体手术效果好，人均医疗资源消耗低，规模大的专业在新型支付体系下能够通过高度专业化与规模优势取得比限额标准更低的费用。在既有的政策框架内取得合法的更高利润率，而不是通过上不了台面的灰色收入，这才是医生们赢得社会尊重与合法高收入的途径。

其次是占据适合医院定位的领域。许多二级医院在改制后面临病人短缺的风险，客观上存在过度医疗、让轻症病人住院套取医保的冲动；而基层的医疗机构在通过行政指令加入医联体后不仅收治大医院手术和急性期后的恢复期病人，也收治了大医院不想要的高龄失能失智老人，以及合并较多慢性疾病的患者，实际上成为高等级医院的附庸。这些现象出现的原因有很多，很大程度上是因为大量医院的定位并不清晰，或者在艰难地转型找准自己的市场定位。

其实，有些时候做减法是很有必要的，政府会通过加强财政投入与制约大型医院系统无序扩张双管齐下，帮助一些医院缩小规模，转变医院类型和服务对象，嗅觉敏感的医院已经在结合政策利好，建立医养合一的项目及精神病、儿科产科专业诊所等具有更大市场空间的科室。

基层医疗机构开展公共卫生与疾病管理项目，特别是健康促进和医疗知识宣传的项目，会因为报销政策倾斜提高利润率。基层医生或可以利用地理上接近居民的有利条件和医疗改革的契机，提高自身技术水平，重新获得居民信任，最终达到有序转诊，小病不出社区的目的。

最后，需要强调医院公益性。中国是一个将长期处于社会主义初级阶段的国家，医疗行业与民政、公共安全一样是维系社会安全网的重要一环。国家已经在基本卫生法草案中重申各级政府免费提供公共卫生服务，未来肯定会对服务社会边缘人群和低收入阶层进一步倾斜，边远地区的医疗机构会获得更多的战略性扶持。出于相同的逻辑，其余的医疗领域未来也绝不会在逐利性轨道运行。更高的医院收入只能在合法合规的框架内取得，伴随着更多的财政补贴到来的是更多的监管和医院运行状况公示的责任，对医院和医生们也意味着更大的社会责任。医院可能会被要求公开财务状况，并且政府医政部门必定对诊疗过程进行更加严格的全程监督和管理。

结语<<<

如今，医疗领域大刀阔斧的改革足见国家改革的决心。在“强基层、保基本”的新一轮医改基调中，医院面临支付方式改革的挑战。现在很难确定未来将是高度整合的医疗机构一统天下，还是各种中小型机构互相竞争、百花齐放。但有一点是肯定的，只有契合新型支付模式，并且找准自身市场定位的医疗机构，才有可能做大做强。

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