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药物经济学模型落地中国细思量

发布时间:2018-08-24 16:46:05作者:周吉芳来源:医药经济报

药物经济学模型落地中国细思量


医疗体制改革已逐步进入“深水区”,药品流通领域始终是被重点关注的部分。在众多新政的冲击和调控下,药品的流通逐步变得规范,既往常见的不正规销售模式,比如“带金销售”、不规范辅助用药、超指征开具药品的现象预计会大幅度减少。新的形势下药品行业已经发生了根本性的变化,行业面临整体利润增速下滑的风险。对于药品生产和流通行业来说,全方位的转型其实已经开始。由于不再能够依赖高额的临床营销拉动产品销售收入,要维持药品的利润率,特别是高价格药品,医药行业从业人员必须更多地从“价值”入手,要证明药品物有所值。药物经济学模型会成为与监管者、支付方和医疗机构交流的重要工具。

药物经经学模型要在中国落地,不能不考虑我国的国情。本文从研究者的角度结合国外经验,谈谈构建和应用适合我国实际情况的药物经济学模型需要注意的问题。


凭借让利和全局视野与支付方合作

药物经济学模型需要考虑其对于买方的价值。与其在临床医学层面强调药品对于病人疼痛、关节活动障碍和心理方面的改善,不如详细阐述药品对于支付方的价值。


药物经济学在国内刚刚起步,但在国外已经有了相当长时间的发展,并且在市场准入谈判中有长足的实际应用。近段时间的发展趋势是常规应用成本效益模型,而预算影响模型已经越来越不能满足实际的需要,同时生产厂家提供模型的不透明性也招致许多人的诟病。药物经济学研究者需要开展创新,从支付方的立场出发,在盈利和药品可及性之间找到平衡点,同时切实提高药物经济学模型的透明度。

国外的药物经济学研究者已经不再满足于仅仅从社会立场描述某种药品或者医疗器械对社会整体的经济负担与社会福利影响,因为社会是由一个个或大或小的团体与个人构成的,社会成员时刻进行着博弈,且这种博弈并不一定是零和博弈,在时间、金钱和空间等各种层面上充满了变数。某个团体的损失可能是其他个体的收益,或者转化成为更长时间层面整个社会的损失。

比如,社会医疗保险常常需要做出艰难的决定,是否将治疗强制性关节炎和类风湿性关节炎的免疫抑制生物药纳入报销目录:一方面是自身免疫性关节炎的巨大疾病负担,一方面是这些药物动辄每年十几二十万元的花费。即使这些药品在缓解症状方面非常有效,但它们并不能治愈疾病,因此意味着长期的医疗支出。从经济学的机会成本概念来看,这部分用于治疗自身免疫性疾病的经费或能用在更加有价值的领域,比如白内障筛查、母婴保健和公共教育。但如果医保机构拒绝这些药品进入医保目录,那么一少部分病人将不得不自费购买,巨额医疗开支肯定会影响到其本人和家人的生活水平,大部分患者恐怕只能忍受疾病进展和廉价疗法的各种副作用,直接影响社会稳定。

由于目前专利药价格的快速上涨抵消了医疗服务效率提高带来的费用节约优势,绝大部分病人无力承担这些开销,新药的经济性在很大程度上限制了药品的可及性,这是社会生产力不足导致支付意愿受损的表现。因此,药物经济学模型需要考虑其对于买方的价值。与其在临床医学层面强调药品对于病人的疼痛、关节活动障碍和心理的改善,不如详细阐述药品对于支付方的价值。如果主要支付方是自己承担医保风险的大型企业自保体,那么,模型就应该从患者的劳动能力改善和延迟退休等角度着手。如果主要支付方是社会保险,那么,药物经济学需要强调这些症状改善如何在一定程度上减少长期残疾和失能造成的医疗支付支出,特别是因为入院和使用急诊室带来的医疗开支。

药物经济学模型在很长时间被生产企业用于证明自己产品的价值,直接的利益冲突在很大程度上影响了模型的可信度。许多情况下,国外的商业保险公司都有自己的卫生经济学团队,对生产企业提供的模型参数都要反复交叉验证才会使用,而且会结合自身承保的人群特征进行校正。我国在这方面的技术条件恐怕还不成熟,商业保险远远没有达到覆盖普通人群的程度,而且报销型健康险远未发展起来,更有待于卫生经济学整个学科进一步发展、足够的人才储备和更大的社会认同度。


通过真实世界数据打消医患顾虑

相比十几年前,如今医生的选择和患者的偏好变得更加多元,药品器械竞争更加激烈,因此,药物经济学模型也就有更大的用武之地。


比起十几年前的一药难求,如今众多疾病不是没有合适的药物,而是药物种类太多,病人和医生缺乏足够信息来选择合适的药品。“合适的时间、合适的地点和合适的病人”是确定用药合理性的重要前提。因为医疗费用的大幅攀升,药物器械的经济适用性也更多地进入到临床决策者的视野中。相同的药物因为疗效的差异,以及患者和医生的偏好不同,会导致相似疗效的产品最后出现截然不同的市场表现。

举一个简单的例子,许多年前当慢性粒细胞性白血病的特效靶向药格列卫投入市场后,许多患者依然选择副作用较大的异基因造血干细胞移植治疗慢性白血病。原因是多方面的:最重要的原因是因为特效药并没有进入医保,大多数病人不能承担每月数万元的药费,即使加上慈善赠药,许多人也无力负担;第二,格列卫在当时的长期作用并不确切,不像造血干细胞移植具有治愈疾病的能力;再次,当时恰逢众多医院造血干细胞病房扩张之际,医保对接受移植的患者往往提供数万到十几万元的补助,因此当时患者和医生会首选移植而不是长期口服特效药。

如果就当时的情况进行复盘,那么格列卫生产企业其实可以通过药物经济学模型针对性地打消医患的顾虑。移植诚然可以使相当一部分病人治愈疾病,但也有不可忽视的不良反应和副作用。一旦出现慢性排异或者严重感染,将会严重影响患者的生活质量和生存期。由于不会存在移植与靶向药头对头比较的临床试验,如果药物经济学模型可以通过定量比较两者在更大时间尺度上的效果与花费差异,那么很有可能靶向药品会胜出。

另外,医生在做出治疗决定时并不一定考虑了患者的治疗喜好和风险偏好,也许病人更加愿意为口服药支付更高的溢价。低风险白血病的移植一直是一个充满争议的议题,治疗带来的生存长度是不是一定能够抵消治疗相关死亡率升高和生存质量降低的风险?缺乏大量详实数据的当时恐怕没有人能够说得清楚。无论如何,某些医疗人员利用病人惧怕肿瘤的心理,不顾激进疗法的副作用和并发症,兜售廉价的“治愈”希望换取自身经济效益,绝对是相当不负责任的行为。

颠覆性的新产品带来的是整个治疗模式的变革。肿瘤越来越多地被看作一个类似高血压、糖尿病等非传染性慢性疾病,而不再是绝症,这是社会和医学进步的象征。在小分子靶向药物、大分子免疫药品,甚至基因编辑细胞制剂层出不穷的今天,格列卫的案例依旧有很强的现实意义。因为相比十几年前,如今医生的选择和患者的偏好变得更加多元,药品器械竞争更加激烈,因此,药物经济学模型也就有更大的用武之地。


以实际治疗效果吸引医疗服务方

医院愿意为新药支付多大的溢价,取决于该药的相对疗效,也取决于医保机构对医院绩效的奖罚力度,更取决于生产厂家让利的程度。药物经济学模型需要务实地根据现实情况及时调整参数。


新时期的医疗改革将重塑大型公立医院系统,这已经是业界的共识。药房将会从营利部门转变成成本部门。一方面存在处方外流的压力,另一方面面临病人来源减少和医保精细化管理的压力,公立医院的日子并不会太好过,尤其是一些在几年前借医保新农合铺开的东风举债扩大经营的医院,很可能面临资不抵债的结局。医疗服务方在面对价格昂贵的药物,恐怕第一反应是拒绝其进入。

药物经济学模型不仅能够从政策的宏观层面探讨医疗开支的决策,也能够从医院和医疗系统的微观评估某种治疗手段对财务的影响。假如某种医疗产品在整体上能够帮助医院增加收入和/或减少开支,那么医疗机构还是非常有意愿使用新技术的。

从某种意义上说,医保的精细化管理是用定价杠杆激励医院做出符合卫生宏观政策的行为,卫生经济学研究者能够结合新的绩效考核标准测算引入新药后医院在获得报销上的变化。美国的联邦医疗保险管理机构普遍使用出院30天内再次住院率作为重要的报销标准,如果心衰患者再次住院率超标,医院会受到报销减少的处罚;如果再次住院率改善,医院能够获得报销水平上调的奖励。因此,当诺华的心脏病药品Entresto(沙库巴曲缬沙坦钠片,LCZ696)在临床试验中显著降低心脏病病人的死亡和再次住院风险时,立即得到了一些医院的青睐。

医院愿意为新药支付多大的溢价,不仅取决于该药相对其他正规药品的相对疗效,也取决于医保机构对医院绩效的奖励和处罚力度,更取决于生产厂家让利的程度。这是一个动态的过程,药物经济学模型需要务实地根据现实情况及时调整参数,帮助模拟医院的经营情况和生产流通企业的盈利空间,就不同情况区别定价。医院为代表的服务方更加高级的应对策略是仿效金融行业签订疗效和收益的对赌协议,按照疗效付费的方式共同承担治疗效果不确定性和政策不确定性,从而将其风险降到更低的程度。


结语<<<

药物经济学模型在发展中国家同样具有广阔的发展空间。发达国家和发展中国家存在差异性的需求和支付能力,在市场潜力广阔但以社会保险作为主要卫生筹资手段的国家,片面强调“以患者为中心”“病人报告临床指标”“资料满意率”并不会产生像在欧美市场那样的积极回应。相反,对接医保支付方的控费需要及使用真实世界模型辅助医患决策,才能够帮助生产企业打通医院和医保的入口。

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