首诊去基层，要改变的远不止是观念

广东省“两会”传出利好，今年广东将投2346亿元办十件民生实事，其中一个重要实事就是提高基层医疗卫生水平：将重点支持25家中心卫生院、23家县级公立医院和中医医院升级；新增基层医疗卫生机构全科医生特设岗位补助。城乡居民基本医疗保险补助标准提高到年人均不低于450元；基本公共卫生服务经费标准提高到每人每年不低于50元。

放眼全国，基层医疗机构的改革取得了很大成效，但对于大医院下沉的医疗服务，基层医疗机构仍然“兜不住”，要使基层医疗机构在“健康中国”的建设伟业中发挥更大作用，必须进行更有的放矢的改革。

科学界定功能定位

分级诊疗政策实施后，加强基层机构的建设被摆上重要位置。例如，在广东省的“十三五”医药卫生体制综合改革中，2017-2019年，广东将统筹各级财政安排500亿元，加强基层医疗卫生服务能力建设项目，推动基层服务能力实现根本性提升。

加强基层医疗机构建设本身没有错，但解答建设什么、如何建设、基层医疗机构的功能是什么、基层医疗机构如何经营等问题，始终不是很清晰。

比如“小病到社区、大病进医院”。严格来说，大病小病没有明显的标准和界线。之所以有大病和小病的说法，可能有两个根本原因：一是小病是大病的根，如不及时发现和治疗，会发展成大病。这是从疾病发展的角度去理解。二是从医保角度区分大病与小病，它直接跟医疗费用有关。国际上流行的说法，大病就是家庭发生了灾难性支出。我国所说的大病，主要是发生了高额医疗费用，而高额医疗费用以上一年度当地城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。“病从浅中医”的道理直接给基层医疗机构贴上了“治小病”的标签，医保控费的目的也驱使基层医疗机构成为患者应该首诊的选择。

基层医疗机构的功能定位必须做到以下两点：一是把预防放在首位，不断加强健康管理，而不是盲目强调“县域”就医的百分比；二是通过推行适宜技术和药品的做法，在控制医疗费用的同时保证医疗服务质量。

完善现有政策

为充分发挥基层医疗机构满足老百姓医疗服务需求的作用，各级政府推出了基药政策、医保支付政策、大医院医生下基层等政策，对于提升基层服务能力和分级诊疗制度的形成起到了一定的促进作用，但同时因为政策本身的不完善，也带来了一些新的问题。

国家建立基药制度的根本目的是为保证药品质量、用药安全和价格的合理性，改变公立医院以药补医的现状，但对症下药和因病施治这一基本临床原则还无法得到真正的保障。为了控制医药费用的不合理增长，医保支付政策也发挥了一定作用，根据不同级别的医疗机构制定不同的起付线、报销比例的做法，理论上可以引导患者选择基层医疗机构首诊，但实际作用还比较有限。基层医疗机构服务能力差的现实和卫生服务缺乏价格弹性这一客观规律，必须更多地被考虑到政策完善之中。

政府推出了鼓励大医院医生到基层医疗机构从业、挂职、出诊等政策，有些地方还规定，不到基层医疗机构从业一定年限不予晋升高一级职称。并鼓励基层医疗机构的医生到大医院进修。基层医疗机构的最大短板的确是缺乏人才，大医院医生的到来会有所帮助，基层医生到大医院进修也会开阔其眼界，但或许这还不是最好的办法，因为基层医疗机构和大医院有着根本不同的功能，大医院的医生是专科医生，大多数基层医生是全科医生，有着不同的执业范围和服务内容。要从根本上提高基层医疗机构的服务能力和水平，任重而道远。

正视就医习惯的培养

分级诊疗制度的形成是政策执行的结果还是自然而然形成的结果，一直存在争论，因为患者去基层还是去大医院首诊，受到诸多因素的影响。医疗资源和医疗效果是影响就医行为的两个最重要因素，时间、信息、费用支付等因素，对就医行为也有一定影响。

患者就诊的首要目的是满足获得健康或保持健康的需求，哪里能看好病，哪里就是首诊的第一选择，医疗资源丰富、医疗效果良好的大医院无疑是首诊的理想地。能以最快、最少的时间满足医疗服务需求的话，患者不会计较是基层还是大医院，在患者无法判断去哪里就医的时候，信息起决定性作用，当然，如果患者认为自己的疾病是“小病”，基层理所当然是首诊理想地。

如果试图只通过行政手段引导患者去基层首诊，目前来看结果还不那么美好。无论是小病还是大病都去大医院的习惯，不能用“观念”强加给患者，是客观规律和客观现实共同作用的结果。必须多管齐下，从根本上提高基层医疗机构的服务能力，才能培养出首诊在基层的习惯。

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