“药占比”不能影响新药使用空间

“药占比”只是医院管理中自然存在的一项技术性指标，后来被调整为用于考核医院的刚性指标。在近日举办的青年药政论坛上，中国药学会药物经济学专委会副主委吴久鸿认为：“当前我国医院的不合理用药情况非常严重，如辅助用药、抗生素的使用问题，而国家对医疗机构投入不足、医疗人员体制内收入偏低，以及多点执业难以实现等客观原因，加剧了医院和医生对药品使用的依赖，也使得不合理用药日益严重。一些医改措施在医药费用控制上没有取得明显的效果，而2015年之后的药品集中采购又放松了药品价格管制，在这种情况下，通过强化‘药占比’来加强医院内部药品费用控制非常必要。”

“药占比”管制下医院用药格局

新医改以来，我国主抓“医药分业”，没有把“药占比”当作重头戏，结果是“药占比”出现大幅度的上涨，一度上升到60%。国家卫计委卫生发展研究中心药政室主任傅鸿鹏表示：“‘十三五’期间，‘药占比’控制被提到新的高度，我国‘药占比’管控之后下降了不少。从数据上看，门诊‘药占比’从2000年的60%左右下降到2015年的48%左右；住院‘药占比’从2000年的45%左右降到2015年的34%左右。2000-2015年，我国‘药占比’在数据上总体是趋于合理化的。”

据记者了解，尽管“药占比”在下降，但近年来我国药品消费一直高速增长。如今年“药占比”已降到30%，但人均医药费用仍保持快速上升势头。2015年我国人均药品费用达到1176元，2016年则达到1300元。

傅鸿鹏强调：“从全球趋势来看，我国‘药占比’较高。我们有个统计，在OECD国家（34家市场经济发达经济体组成），药品费用占总医疗费用的平均比重是15.7%，数据高的也有30%。最具代表性的发达国家就是澳大利亚，‘药占比’为5%。根据欧盟经济委员会数据，欧盟国家的公立及私立医院的‘药占比’为19%。因此，当前30%的‘药占比’不是很低，依然很高。欧洲13个发达国家过去10年‘药占比’都是下降的。”

人社部医疗保险司管理处处长黄心宇认为：“合理的医疗行为会带来合理的‘药占比’，但合理的‘药占比’不会带来合理的医疗行为。例如，今年天津的‘药占比’从2016年的45%控制到30%。从数据上看，已经是断崖式下跌了，确实效果很好，但这种治标不治本的办法，把‘药占比’弄得很好看，却无法解决合理用药的问题。”

值得注意的是，我国药品使用有待进一步规范，部分药品价格虚高。这些年，在医疗机构，部分医生不按病情给患者开药、开大处方的现象屡见不鲜。中国医疗保险研究会技术标准部副主任张杰指出：“2016年，全国医保药品中住院药品前20位，超过一半是中药注射剂、抗生素等品种。”从数据上看，2015年的数据显示：英国人均药费是200英镑，新西兰人均药费是100新币，而在同一年，中国是新西兰的2倍。

吴久鸿介绍：“在中国，其实三甲医院的‘药占比’控制还是比较合理的，二级医院很具有代表性，前20名的品种里，确实存在过度使用的情况，比如某一种中药注射剂有178种适应症，医院为了完成‘药占比’的目标能怎么做，只能控制这些‘神药’的使用，比如有一家医院采取的办法是对销售额很高的药实施3个月的‘轮休’，对一些过度使用药品的科室和医生进行约谈，对于抗生素类的产品实施重点监控。”

傅鸿鹏认为：“从已披露的医院看，应对的方法包括做大医疗收入基数，增加耗材、检验和非必需的医疗项目，调整处方结构，增加高利润品种，设立院外药房或者与院外药房合作等等。这样带来的问题就是表面上医院‘药占比’得到控制，但全国性的药品支出费用并没有下降，需提高警惕。”

吴久鸿指出：“对于合理用药的管控，经常会按下葫芦起来瓢，抗生素专项整治从2010年到2012年起到了一些效果，主管部门进行抗生素管制，医院的抗生素使用强度为80，要求降低到40，国际上其实是20，但很快也达到了。现在又出现‘回潮’，上升到56。”

“神药”挤占创新药使用空间

从2017年看，我国“药占比”控制一度被认为影响了创新药的使用，人社部通过谈判将36个创新药纳入医保，但这些创新药因“药占比”问题无法进入一些省市的医院。最后，人社部和卫计委协调的结果是，36个创新药的使用不计入“药占比”。

吴久鸿强调：“在国外，在15%的‘药占比’管控下，各种创新药都能纳入医保，而我国‘药占比’达30%，创新药却因此政策被阻挡在外，医生情愿开某些‘神药’，也不愿意开临床治疗必需的创新药。由于地位强势，医院不会担心不合理的处方会失去患者，而患者为了救命，也只能自费购买那些高价的创新药。”

北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅指出：“相比‘神药’，创新药由于适应症管理较严，不会造成‘药占比’的大幅提高，比如靶向药物纳入医保，给我们医院的医疗费用增加了30%，其实无论靶向药物是否纳入医保报销，患者都要用，往年能节约5%，2017年稍微超了一些，以靶向药物为例，不在医保范围时，用药金额是2500多万元，医保报销之后，用药金额是2700多万元。”

人社部劳科院医保研究室副主任董朝晖也表示：“新药上市不至于造成‘药占比’上升，带来了老药价格下降。从我们的统计看，欧洲13国过去10年间‘药占比’都是下降的。最关键的是，药品价格不是提升‘药占比’的关键，因为随着新药的不断上市，竞争使得药品总体价格降低。”

中国药科大学国际管理商学院医药经济研究所所长助理李洪超表示：“南京对57家医院实施零差价管理，调整了5900多项医疗服务价格，完成了评估，在南京收集了14家不同类型的医院的数据。通过对医院改革前后的数据进行对比，我们认为‘药占比’作为医院考核指标，有利于地方减少药品滥用，鼓励仿制药使用，弊端是不能保证医疗费用增长可控，很可能会有副作用，与其他政策出现一些冲突，如谈判药物的纳入会挤占‘药占比’。”

有专家建议，不能仅仅看“药占比”，还要关注用药金额、用药品种数等。以“天津经验”为例，其经验来自天津一家医院的实践，天津市第三中心医院李强院长早在2008年10月就采取了强力措施，通过召开药事委员会，剔除院内中药静脉制剂18种，并对仅剩的2种制剂限定使用科室，限定指征，并需科室主任申请使用。药事委员会审核医院的静脉制剂，建立《中成药使用管理规定》，从而使这家医院很早就把“药占比”降低到30%以内。

印度一位院长因精于此道而蜚声学界，他所管理的医院药品年度预算明显降低，从8000万降低到3000万卢比，一年时间内药品数量从1627种骤降到424种，目前为280种。复方制剂从46种降到18种（不包括治疗HIV、肺结核病、疟疾药物及胰岛素），实现了奇迹般的用药金额和“药占比”双降。

傅鸿鹏强调：‘“对‘药占比’严格管理，主要是配合公立医院综合改革，公立医院综合改革强调腾空间、调结构、保衔接。目前仅仅通过取消药品加成带来的费用调整空间有限，且容易被药品用量增加抵消，同步控制‘药占比’可确保带来充分的价格调整空间。”

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