第20届欧洲药物经济学与结果研究大会回顾（一）

卫生保健价值演变路径

第20届欧洲药物经济学与结果研究大会不久前在英国苏格兰格拉斯哥市落下帷幕。出席本次大会的包括政府和卫生部门、卫生技术评估机构、研究人员、学者以及病人团体等代表共计5000余人，是欧洲迄今为止最大规模的一次卫生技术评估和药物经济学盛会。

本届大会的主题是卫生保健价值的演变(The Evolution of Value in Health Care)。大会设有三个全会报告，并围绕当前热点问题“卫生保健的价值”进行讨论，本文将对这三个主题报道进行介绍。

以价值为基础的医疗保健，“价值”在哪儿？

在第一个全会报告中，来自荷兰、比利时、瑞典、英国和法国的五位专家从不同角度探讨了卫生保健的价值（value of Health care)，包括保健方法、保健产品和服务定价，以及由其产生的附加价值，特别是对“以病人为中心”的医疗保健价值的全面认识。在讨论基于价值的卫生保健（Value-based Health Care，简称VBHC）的概念和挑战时，临床医生、政策决策者、病人和药品生产企业从各种角度提供了自己的见解。

决策者认为，卫生保健的价值是通过全周期的保健(full cycle of care)获得一组健康结果所花费的总成本。有服务提供方、需求方和医疗保险支付方三方都满意的三赢局面，才是解决问题的最好方式。政策制定者在研究卫生保健系统的价值问题时，主要是看随着时间推移对人口健康的影响。例如，治疗丙型肝炎患者的价值会影响病人的寿命和生活质量。对价值的认识其实是一种问题的思维方式，提供以价值为基础的卫生保健，最大的挑战是如何设计好一个卫生保健服务提供系统去改善患者的价值。

临床专家认为，以临床价值为基础的卫生保健应该是根据患者投入的支付成本与健康结果产出的比值，或者是成本与质量的比值。卫生资源总是有限的，因此，就出现机会成本的概念，这属于卫生资源的配置效率问题。另外，还牵涉到服务质量，包括安全性、及时性、公平性、效果、效率，这属于卫生资源的技术效率问题。

以价值为基础的癌症治疗，采用不同的治疗方法，肿瘤5年生存率差异很大。没有治疗的患者5年生存率最短，系统的治疗延长了5年生存率，外科手术可获得更长的生存率。欧洲各国、各地区和各医院之间肿瘤的5年生存率有很大差异，所有结果经过年龄别校正，瑞典的5年生存率最高，达58%；而英国只有46%。

作为一名医生，可以通过治疗方法的标准化、对病人的健康教育、参与多学科团队治疗开展以病人为中心的医疗保健，鼓励患者参与临床决策，快速改善治疗结果。患者的价值观与研究人员的价值观完全不同，医生认为健康是社会的财富，不仅仅是没有疾病，但患者往往在意的是医疗价格而不是医疗成本。

医疗技术供应商的观点认为，以价值为基础的医疗保健概念需要转化。卫生保健面临一系列独特的挑战：首先，医疗保健的服务必须每时每刻为每个人提供，其次是卫生保健必须是高质量，最后必须以有限的资源提供保健服务。以价值为基础的医疗保健的概念可以促使医疗技术供应商转变为医疗技术提供商。

推行以价值为基础的卫生保健可有以下几种策略：如围绕患者情况开展整合型的卫生服务，建立多层次的服务提供体系，扩大地区分布；对每个患者进行健康结果和成本的测量；医保支付转向以价值为基础的补偿模式，进行捆绑式支付(bundle payment)；建立信息技术平台等。

从表1的8个国家比较来看，总的排名以价值为基础的卫生保健体系评审以瑞典最好，其次是英国。德国、法国和瑞典在以结果为基础的支付方式方面做得最好。在整合性服务方面，英国和瑞典最好。在对患者成本和结果测定方面（经济学评价），瑞典和韩国做得最好。

未来卫生技术评估会是怎样？

第二个全会报告主要探讨卫生技术评估在各国的发展现状和未来的发展趋势。报告者来自于英国和EUnetHTA的专家，他们代表不同的利益相关者。各国卫生技术评估的过程是不同的，加拿大、英国、澳大利亚、瑞典和荷兰发展得较早，且有正规的经济学评价方法。相反，在法国、西班牙和意大利等国家只采用一些简单的方法进行卫生技术评估，而罗马尼亚、保加利亚等国家采纳的是法国、西班牙等其他国家的HTA方法。报告还对全球HTA组织的发展和组织形式进行了历史回顾，HTA网络组织的作用是提供HTA的方法学并共享HTA信息，支持国家之间的协作。

会上，有专家介绍用定性和混合方法从经济学成本效果评价2003-2013年间英国国家卫生研究所（NIHR）资助的12个卫生技术项目案例对英国及国外的影响，包括文献分析、知情人访谈、调查和案例研究。如NICE的指南会间接影响到病人和HTA项目，甚至还会进一步影响到论文发表的数量、研究的文化、能力培训、卫生政策和经济产出。

欧洲国家不同的HTA发展环境从不同方面对利益相关者产生负面影响。例如，各国提供的HTA报告结果互相矛盾、重复评价、减少了贸易的可预测性、给机构带来了较高的成本以及不利于药物创新等。这些问题可以通过今后机构间的进一步合作加以解决。欧洲地区的可持续性合作可以提供更多的机会，听取不同利益相关者的呼声，能更有效地利用HTA的资源，发展更加透明和负责的HTA技术，支持以循证为基础的卫生保健，解决当前HTA机构面临的挑战。会上提出了三种情景分析：第一种是建立一个泛欧HTA组织，产出有治疗和经济价值的HTA 报告，提出补偿报销建议但非强制执行，这个建议总评分不高；第二种是向参与泛欧HTA组织的国家提交报告，但不带任何建议，这个建议西班牙评价最高；第三种是泛欧HTA组织协作提出一个相对效果评价报告，这个建议法国和意大利专家评价最高。总之，可以看出各国HTA 组织既想合作，又想有一定的独立性，但至少在方法学、意愿支付、决策和法律方面是有合作意愿的。

EUnetHTA提出了2016-2020行动计划。鉴于各国HTA 发展不平衡，认为合作模式要有利于支持各国HTA的发展，选择的HTA评价项目要与大部分国家的需求有关，能满足各国决策者和HTA 组织的需求。这样的合作有利于各国共同利用HTA的资源，支持各国HTA组织的自身发展。

价值的演变：来自大西洋两岸的观点

第三个全会报告是以卫生经济学家的观点来描述医疗保健中的价值，研究“价值”的定义是如何随着时间的推移和不同的环境而变化的(tracking the evolution of value)。主讲人来自美国、英国和法国。

大部分国家医疗保险的覆盖是基于价值的，但评价方法有很大的差异。英国受历史传统的影响，用成本效果分析来指导政策决策。其他国家如法国和德国，采用了特殊疾病测量的不同方法。美国由于有多种公立和私立支付方存在的医疗保健市场，尽管成本效果的分析方法研究得很多（1976-2014年间全球发表了5000多篇成本效用分析论文，其中38%是美国发表的），在教育体系中成本效果分析的课程也很普遍，但遭到药物制造商、美国医学会、医疗服务提供者和医疗保险机构的反对，不同意采用成本效果的方法来确定政策。因此没有实际应用，而是用财务风险方法来针对卫生服务的提供者进行控费，最后导致价值评价的分权下放。在奥巴马政府通过平价保健法案(ACA)后，成立了患者为中心的结果研究所(PCORI)，提出了用比较效果分析的方法(comparative effectiveness analysis, CEA)来代替成本效果分析中增量成本效果比值的指标 (ICER)，进行优先技术选择。另一个原因是成本效果分析(CEA) 是基于意愿支付(Willingness-to-pay)的理论。但行为经济学家认为人们意愿接受(willingness-to-accept)的阈值要高出意愿支付阈值5倍以上，所以给美国政治家的信息是人们已经拥有的东西你不要轻易把它拿掉，也就是已有的医疗技术，不要因为经济学评价把它否定掉。尽管如此，美国医学科学院和很多专业学会还是赞成应用成本效果分析的方法，有的已被列入临床指南中。

法国最近才提出价值问题。对成本效果分析方法也没有得到很好的应用和发展，只将临床标准用于补偿比例和定价决策。直到最近10年社会保障财务法律公布后，才使法国卫生领导部门必须要对卫生保健策略进行成本效果分析。2014年起法国要求药企提供创新药物和医疗器械的成本效果分析资料和预算影响分析，ICER值作为价格谈判的依据之一。

英国则广泛应用QALY指标，但经济学家还在积极探索其他方法，因为QALY指标不能用于牙科疾病。

成本效果分析的方法需要改进，鼓励发展更综合的经济学评价方法。有三种途径值得考虑：一是扩大成本效果分析方法(extended CEA)，如加入财务风险的测量方法，包括家庭的收入资料；二是增添成本效果分析方法 (argmented CEA),  加入其他价值测量的指标，如希望的价值、保险的价值、选项的价值等；三是采用多标准决策分析的方法 (MDCA)，增加价值的权重和阈值。

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