提升保障力度才是王道

涉药医改中，医保能够发挥更优潜质（下）

上期谈到涉药医改中医保支付的双重身份、双重功能以及确定药品定价的基本原则（详见1月11日本版），本期将继续探讨药价的确定方法等内容。

确定价格的方法

确定药品价格首先要遵循市场确定商品价格的普遍规律。比如采用集中采购的方式，努力扩大采购规模，以较大的采购量换取较低的成交价格；比如利用药品之间的可替代性，货比三家，选择性价比适宜的药品成交。

从今后一个时期来看，药品确定价格的方式，主要还将是招标投标和谈判定价两个。预期可能推开的药品挂网采购和定点生产，也存在着以何种方法确定成交价格的问题。

一是招标投标：必须真正遵循《招标投标法》，真正执行“质量优先、价格合理、性价比适宜”的原则，摒弃“唯低价是取”。在发挥招标投标竞投降价机制特性的同时，设置不同的评判标准，选择合适的药品。

二是谈判定价：首先是选择谈判药品，力争通过谈判，解决招标投标不能解决的药价虚高和虚低的问题。其次是具体情况具体分析：对药价虚高的药品，通过谈判力争降价到位，避免高额利润的继续存在；对药价虚低的药品，通过谈判保留适当的利润，避免价格过低造成短缺，把市场让给了同类高价药，从而避免医保支付在药价大幅下降后支出反而增加的现象。

三是挂网采购及定点生产：通过同类比较、以量换价、质提价升、动态调整等方法，确定采购价格。

分担费用的原则

这个原则应该是：在医保自身支付能力范围内，通过费用分担，引导病人（医生）对药物的选用。

药品消费的一大特点，是选用者与支付者分离：选用者是医生，而支付者是医保（也是病人的代表）。

一个药品的临床选用者只能是医生，不可能是费用支付者医保。在医药不分的机制下，处方具有疾病治疗和药品销售的双重作用，有时也难免双重作用错位。医保应当在处方审核和医保标准调整上发挥应有的作用。

分担费用的方法

医保经办机构和病人对药品费用的分担比例就是医保支付标准，它是一个百分比，不是一个金额数，更不是支付给企业的药品价格。

1.调整医保药品目录。调整目录是定性的确定医保支付标准。因为排除在医保目录之外，就是医保支付为零。

2.合理制定分担标准。根据药品的资金耗费和可选择同类药品的多寡，引导病人（医生）选用合适的药品。

3.主动介入DTP。和药品生产企业合作，对高价新药推行DTP，以降低病人在整个治疗周期的药品耗费。

4.回归支付者本位。不能把医保支付标准变成“医保支付价”，不能把社会保障变成市场交易，不能把医保支付标准的调整变成助推和配合医院二次议价、三次议价的药价杀手。医保经办机构要把药品的价格谈判权收回到自己这个费用支付者的手中。

提升保障力度

医疗保障的改革要切实保障广大参保人员的基本医疗权益和医保制度长期、可持续的发展，这就需要规范保障的权责，提升保障的力度。

合理确定社会筹资强度。现在社会对医保基金的筹集强度已经不低，企业负担不轻，但是不少地方医保基金却见底，难以持续。如果可能，应当适时动态调整。

努力争取财政补助。十八大以来，政府财政用于民生的支出逐年增多。医保是重要的民生，应当力争政府财政资金和相关政策的支持。

保值增值医保基金。对沉淀的医保资金，要通过安全科学的理财方式，保值增值。

合理确定医保支付标准。通过医保经办机构和病人的医疗费用分担标准，引导合理用药，避免浪费。并根据医保财力许可，逐步提升医保支付的比例。

履行费用支付者职责。积极主导药品价格谈判及医疗服务价格谈判，避免过度检查、过度用药、过度治疗，降低医疗总费用。

由医疗保障向健康保障过渡。更多鼓励疾病预防服务、病后康复服务，减少疾病发生，防范病情恶化。

逐步扩大医保药品目录，提升保障水平。

维护医保基金的合法权益。医保经办机构只和医院做药品结算，不支付药品货款，在医院确认收到药品后，直接将药品货款支付给药品企业。以“虚结算、实支付”的方式，避免药品货款在医院的沉淀，提高医保基金的使用效率，也解决老大难的药品欠款问题。

最后是防止回扣贿赂。医保经办机构利用医保结算对药品使用情况进行全面了解，关注“异常使用”，并及时采取相应措施。

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