目前，国家层面的药品医保支付标准管理办法还未出台，而重庆、安徽、福建、浙江、天津、福建三明等省市已出台了药品医保支付标准政策，但在概念、适用范围、分组方式、标准制定依据、标准结算等方面均存在差异。大多以省中标价分厂牌确定医保支付标准，只有福建三明按通用名制定医保支付标准。

本文通过实地调研、问卷调查、采购和处方数据分析，了解三明市进口药品限价结算政策试点医院临床医生的政策认知情况，对比分析政策前后药品价格、费用、用药频度及患者负担等方面的变化。

结果显示，三明市进口药品限价结算政策明显降低了试点药品的费用和用量，但未明显降低价格；试点医院医生对政策的认知度较低；部分药品医保支付标准过低，需关注政策实施中患者负担增加的风险。

数据与方法

样本医院及样本药品选取

基于地区GDP及人均GDP相近、人口数量相近、未实施医保支付标准政策3项原则，选取龙岩市作为对照城市，在三明市及龙岩市各选取三级及二级医院各1家作为样本医院。

此外，三明市的进口药品限价结算政策适用于16种进口药品，且仅适用于住院用药，门诊用药可作为对照组。

为了保证研究结论的科学性与可靠性，课题组还依据用药金额较大、疾病领域/药理机制与试点药品不同（避免对照药品受政策影响）的原则，设置了未纳入试点的11个对照药品（以下简称非试点药品）。样本药品包括试点药品与非试点药品共27种。

在数据处理过程中，为避免评价指标受药品采购、重点品种监控等其他政策影响，本研究依据医院实际情况，剔除了政策实施前后未同时中标的进口药品、纳入三明市重点品种监控的进口药品、其他政策针对的进口药品。

研究方法

本研究对三明市两家试点医院主要临床科室中具有处方权的医生进行问卷调查，调查信息包括医生基本信息、政策认知情况等。

由于三明市进口药品限价结算政策实施于2014年9月，本文选取2012年1月至2016年12月作为政策效果评价周期，提取样本医院中样本药品及其同通用名的国产药品分门诊、住院药房的月度用量数据，及三明市与龙岩市样本药品的月度价格数据，政策前后各有32个、27个观测点。

结果

临床医生政策认知

调查结果显示：仅有8.7%医生非常了解进口药品限价结算政策，31.9%医生比较了解，34.8%医生一般了解，20.3%医生不太了解，4.3%医生完全不了解。可见，医生对进口药品限价结算政策整体了解程度较低。

11.6%医生非常了解患者分担机制，43.5%比较了解，20.3%一般了解，18.8%医生不太了解，4.3%医生完全不了解，医生对患者分担机制了解程度也较低。

8.8%医生非常了解结算价差，30.9%医生比较了解，19.1%医生一般了解，35.3%医生不太了解，5.9%医生完全不了解，医生对结算价差了解程度非常低。

分医院来看，三甲医院医生较二甲医院医生更了解限价结算政策，包括分担机制、结算价差等。

药品价格变化

三明市进口药品限价政策实施后，可采集到价格的14种试点进口药品平均降幅为4.17%，中位降幅为4.86%，除人血白蛋白涨价外，其余药品均未涨价。  

对非试点药品与试点药品价格降幅进行独立样本t检验，结果表明两组价格降幅无显著性差异。对试点进口药品在三明市的价格与龙岩市的价格进行配对t检验，结果表明两市价格也无显著性差异。

药品费用变化

对三明市两家样本医院中试点、非试点药品及龙岩市两家样本医院中试点药品的月度药品费用进行分析，ITS回归结果显示：政策实施后，试点药品月度住院药品费用显著下降（P<0.01），降幅达62.5%；试点药品住院药费增速显著下降（P<0.01），降幅达72.6%；2014.9-2016.12期间，两家样本医院试点进口药品预计累计减少药品费用3726.68万元；门诊用药中虽未实施进口药品限价结算政策，但在政策实施后也受到一定程度影响，降幅为15.0%；三明市非试点药品未出现相似的药品费用下降现象；龙岩市试点药品费用在政策实施后并未出现明显下降。

用药频度变化

政策实施后，试点进口药品在三明市两家样本医院的住院用月度使用频度均出现明显下降，A院降幅达75.9%，B 院降幅达94.5%，且均具有统计学意义（p<0.01）。

从政策后的使用频度增速来看，A、B两家医院有所差异。试点药品在A院住院用药中的使用频度增速明显下降（P<0.01），降幅达64.0%；而在B院住院用药中，试点药品使用频度增速甚至高于政策前（P<0.01），升幅达91.6%。非试点药品在住院、门诊中的使用频度均未出现显著下降，但在B院门诊用药中显著上升，升幅达17.9%。

对于住院用药，政策实施后，不同疾病领域药品的使用频度绝对水平均有明显下降。但不同疾病领域药品在政策后的使用频度增速表现迥异，慢性病用药在政策后使用频度增速明显快于抗菌抗溃疡用药及其他用药。

患者负担变化

进口药品限价结算政策实施后，患者使用部分试点进口药品时，自付金额大幅提升，部分药品如头孢呋辛钠、奥美拉唑等，日结算费用差均在40元以上。患者使用辉瑞生产的注射用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）时，每日则需多承担267.1元自付费用。

（作者单位：北京大学药学院）

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