“互联网+”大潮风起云涌，医疗机器人、智能诊疗、可穿戴设备、基因检测等医疗新技术、服务新模式蓬勃生长。继百度、阿里、腾讯等公司发布智能医疗云平台，微医日前也在杭州正式发布基于微医云开发的两大智能医疗应用，辅助医疗决策，为全过程管控疾病健康风险奠定了基础，为健康保险与智能信息的融合创造了条件，有望大幅提升产业链和服务链资源的使用效率。

智能优化管控风险

通过互联网重组医疗健康体系资源，是生产力和生产关系的重构。对此，中国医疗保健促进会会长、中国工程院院士韩德民指出：“医学人工智能最大的价值在于放大和复制专家能力，人工智能可以成为医生的超级助手，使基层医生拥有‘院士级’的诊疗能力。通过大数据、云计算、人工智能干预预防诊疗行为，全面管控疾病风险，推动全民健康。”

没有全民健康，就没有全面小康。健康保险作为一种个性化和具备人文关怀的疾病健康风险互助机制，基于病前/病中/病后的全流程服务，实现“病有所医、老有所养、贫有所助、难有所帮”。然而，百姓在基本医保、大病保险中发生的医疗费用，直接由社保部门支付给医院还缺乏足够的市场监督约束机制，导致医疗费用上涨等问题。

微医董事长兼CEO廖杰远表示，互联网智能技术不仅仅连接医生和患者，还要连接医保，让医保实现互联网化意义重大。“四川已全面实现在线医保，区域内近一亿老百姓，不管是在山区还是在城市，均可直接在家里看病，就近药店送药上门，并在家里完成医保支付结算。”

我国基本医保遵循“保基本、兜底线、可持续”原则，满足基本医疗需求，发挥兜底保障功能，但基本医保只解决了城镇居民住院费用的50%左右，单纯依靠基本医保不可能全面满足全体国人多层次的医疗健康需求。

更不容忽视的是，商业医保虽然逐渐成为患者诊疗费用的坚实后盾，由于零差价政策使得药房逐渐退出医院，药房社会化加速处方外流，PBM需要审核医院病历，可能触及医疗数据安全线。第三方处方管理在国内尚不具备可行性，综合因素使得商业医保在诊疗全程的风险可控性大大降低，也影响了民营商业医保的活跃度。

北京大数医达科技有限公司CTO邓侃认为，应逐步完善各类疾病病种的质量和成本健康算法，促使民营商业医保可以部分承载原本由政府医保承担的内容。“产品设计之前，通过大数据计算健康险保障范围内各种病例的平均治疗费用，使其附加、后期服务更贴合消费需求。审核单子则更为关键，现在国内的医保信息还在完善之中，对消费者就医的个人信息审核也不严谨，为核保理赔带来了困难，通过大数据回溯机制进行审核，就比较容易查证。”

商保生态仍待闭环

十九大提出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，明确实施“健康中国”战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。而构建政府委托业务的市场化经办管理机制，按照政事分开、管办分离的原则，加快推进医疗保障机制改革，有望达到“政府效率最高、成本最优、保障水平更高、服务水平更好”的效果。

中国人民健康保险有限公司总裁宋福兴指出，健康商保具有整合医疗资源的天然优势，强化保险作为支付方式的角色定位，既可满足客户更高层次的医疗服务需求，又能提高资源可及性。“通过搭建线上服务平台，整合客户、医生、医院、药企等资源，精准匹配服务内容，实现线上信息交互和线下服务结合，打造‘以客户健康为中心’的生态闭环。”

事实上，我国医保经办的市场化程度不高，部分地区还采取政府大包大揽的运作方式。

商业健康保险的优势对基本医保能够起到重要补充作用。应当改革保险机制，实现“社保+商保”的无缝衔接，形成“基本医保+企业投保+个人投保”的保障“三支柱”。

邓侃进一步表示，宜鼓励政府和社会力量合作，推进商保、医保、医药和健康各相关领域系统互联互通。“发挥健康保险在数据分析、风险管理等方面的专业优势，对疾病发生率、医疗费用、疾病谱变化、预期寿命进行深度学习和分析，洞察民生健康需求，为公共卫生政策制定、临床科研等提供决策支持。”

此外，为群众建立智能化的电子健康档案应当做到人人有档、一户一档、精准到人，真正实现“上传下载读取自由、为客户健康信息保密、交流分享实时互动”。

“结合人工智能和大数据技术，建立定价、精算、风险监控模型，对消费者行为数据、消费习惯、支付偏好等进行深度挖掘，提供场景化、定制化、个性化的产品和服务，实现精准开发、精准营销、精准承保和精准理赔。”宋福兴如是说。

推广智能审核、医疗巡查等新的服务技术和服务方式，实现事先预测提示、事中监控预警、事后责任追溯的全流程、智能化管理，必然需要依托健康医疗大数据，构建预防、治疗、康复和自我保健管理等一体化的服务平台。可通过“互联网+医药健康”探索服务新模式，培育发展新业态。

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