涉药医改中

医保能够发挥更优潜质

医保被称为医改的三驾马车之一，其作用不可小觑，但是多年来，医保在积极发挥有效作用的同时，对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为充分发挥医保在医改中的基础性作用，国家层面明确进一步深化基本医疗保险支付方式改革。

去年年中，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。《意见》指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。要针对不同医疗服务特点，推进按病种或按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费、按项目付费等多种付费方式，探索符合中医药服务特点的支付方式；强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制；全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

可以预料，下一步，各地以多元复合式医保支付方式改革为重点的医保管理改革将会全面铺开。目前一统天下的按项目付费，占比将有明显下降。但按项目付费仍将是一种重要付费方式，也需要进行相应的改革。本文拟以按项目的药品付费改革为切入点，分析医保在涉药改革中的作用。 

双重身份

医保支付的第一重身份是医保费用的支付者。患者治病费用主要由医疗保障支付。医保经办机构和病人一起，向提供治病药品（包括医疗服务）的机构支付相关费用，完成经济学意义上的交易。

医保支付的第二重身份是社会保障的实施者。现代国家中，医疗保障是社会保障的重要组成部分。医保经办机构通过社会统筹和政府支持，为病人治疗疾病支付一部分费用，以减轻病人特别是大病重病病人的经济负担。特殊的费用，由病人或医保全额支付。这是提高社会福利、促进社会稳定的重要机制。

这样的双重身份，决定了医保支付的双重功能。

双重功能

医保支付的第一重功能是成为价格确定的一方，这是由第一重身份决定的。市场经济条件下，买卖双方有对交易商品确定价格的权力（包括招标投标和谈判，国家定价的除外），这是由买卖成否和买卖多少的双方市场主体权力决定的。所以，医保经办机构要和企业谈药品价格，和医院谈医疗服务价格。

药品和医疗服务的另一方费用支付者是病人。但由于信息的不对称性和支付的不集中性，单个病人无法就药品和医疗服务谈论价格，所以，同样也是费用支付者的医保经办机构，顺理成章地代行了病人的谈价权力，成为费用支付者的全权代表。

药品交易还有一个特殊性，就是由于医生具有了解药品功能、选择药品使用、评定药品疗效的专业技术能力，医院医生在治疗实施过程和交易完成过程中具有选用药品的特殊作用，这是无法避免的技术自然垄断。所以，医院医生也应是药品价格确定的参与者。

从这个意义上讲，无论是招标投标还是谈判定价，医保经办机构都比医院更适合担任药品集中采购的采购方。

医保支付的第二重功能是分担药品消费的费用，这是由第二重身份决定的。在政府实行的社会保障中，根据疾病发生在人员、时间上的不确定性和疾病发生费用的不平衡性，实行医疗保障，以体现社会公平。

费用支付方面，医保经办机构是市场买方主体，遵循商品交易原则，和卖方药品企业商谈价格。选择性价比适宜的药品，是市场购买者的天然本能和基本权利。这一点目前做得并不够好。

社会保障方面，医保经办机构是保障实施主体，遵循统筹公平原则。以收定支、收支平衡、略有结余，提高医保基金使用效率，保障参保人员医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，是政府确定的保障底线。

医保支付的上述两大功能，既不能偏废，也不能相互替代。

确定价格的原则

这个原则应该是：以病人的健康保障为终极目标，以尽可能低的费用支出为手段。因此，医保应当努力使人不生病，一旦生了病要尽快治好，治病过程中尽量少花费。

由于把病人的健康保障放在第一位，医保就不应该认同当前药品采购时的唯低价是取，而应考虑两个比较：

一是药品单品价格与疾病治愈消耗总量的比较。当前的药品集中采购追求药品单价的降低。实际上,从支付者角度看，最经济的是整个疗程（或治愈周期）的总体消耗，以及疗程中间其他需要配合的费用消耗。这才是药品性价比中“价”的全部因素。

二是药品的治愈费用消耗与愈后健康水平的比较。使用药品的直接后果是疾病痊愈，间接后果是治愈之后身体健康水平的高低。所以，应该考虑疾病治愈之后的旧病复发可能、新病诱发可能，以及愈后身体的强弱程度。这才是药品性价比中“性”的全部因素。（未完待续）

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。