编辑说：前段时间人社部公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，作为各地开展按病种付费的推荐性目录，要求各地积极推进按病种付费工作，应确定不少于100个病种开展按病种付费。这预示医保支付改革正在提速，释放出几大信号。

前段时间人社部公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》(简称《目录》),作为各地开展按病种付费的推荐性目录,要求各地积极推进按病种付费工作,应确定不少于100个病种开展按病种付费。这预示医保支付改革正在提速,释放出几大信号。

其一,医保按病种支付与国际接轨,具有强制性,这项改革是必须完成的。这是因为医保按病种支付有诸多好处:倒逼医疗机构和医务人员在提供医疗服务时必须遵循合理的临床路径,遏制各种形式的过度医疗、乱收费,这正是提高医疗质量和控制医疗费用的基础和关键。有利于实现疾病全程管理,提高其效率与质量(包括减少平均住院日、提高医疗资源使用效率、维护医疗服务连续性)。既可缓解“看病贵”,也可提高医保资金使用效率,还能提高医疗资源使用效率,取得医患和医保共赢。

其二,应优先选择医疗费用高、患者医疗负担重的病种。看病贵主要是看大病贵,此时,倘若启动医保按病种支付而且剑指大病,可优先解决看大病贵的问题。

其三,多措并举,确保医保支付趋于合理,在提质与控费之间找到平衡点。医保支付合理,可充分发挥医保的主要功能,产生三大功效——让参保者看得起病;引导甚至激励医疗机构和医务人员严格规范医疗服务,主动提质和控费,提高服务性价比。还能引导甚至激励医务人员实现医疗服务创新(比如日间手术、肿瘤综合诊治)。

实现医保支付相对合理,难题很多,但办法也很多,并且应多措并举。首先,医保支付方式与标准并非固定不变或“一刀切”,而是具有合理的灵活性,可因病种而异、因病情而异、因地区而异、因年龄而异、因市场价格而异。

比如,对于可以标准化的医疗服务(社区卫生服务、医院门诊服务、年度体检服务等),医保按人头支付;对于不能标准化的住院服务,则按病种支付,而且依照病情、年龄等变量的变化,实行差异化支付;加强医保支付标准动态管理,使其与时俱进。也就是说,医保支付标准要依照药品、耗材、设备、人工等市场价格的变化以及地方市场需求、疾病谱、医疗技术水平的变化而进行调整。

其次,政府要求充分利用信息系统,对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析,旨在管控医疗质量、成本、效率以及医保支付的合理性。

再者,加强医保机构与医疗机构和医务人员的沟通、互动、商讨与谈判,让双方在诸多关键环节达成共识(比如对医药、耗材、设备、医疗方案、临床路径的选择;质量与费用管控;最终的定价等)。对于高性价比与含金量的医疗创新(比如日间手术、“一站式”肿瘤综合诊治),应提高其医保支付价,以调动医务人员的创新积极性。

最后,鉴于高性价比的医疗服务供不应求,可将优质民办医疗纳入医保。支付标准可不高于对公办医疗的支付标准,除非其具有不可替代性,以满足中高端需求。这样也利于分流病患,为公立医院减压。采购优质医疗服务,无论它姓“公”还是姓“私”,都是把医保基金花在了刀刃上。

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